Lepsze bezpieczeństwo pacjentów. WHO zachęca do zgłaszania zdarzeń niepożądanych

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przypomina lekarzom i lekarzom dentystom o raportowaniu zdarzeń niepożądanych
Takie zgłaszane przez personel medyczny incydenty powinny być następnie analizowane przez specjalny zespół specjalistów ds. bezpieczeństwa pacjentów
Efektem ich pracy powinno być zidentyfikowanie najważniejszych zagrożeń dla bezpieczeństwa pacjentów i skoordynowania systematycznych działań, które mogą im zapobiegać

Co ważne dla poprawy bezpieczeństwa pacjenta

Jak czytamy w dokumencie "Systemy raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta":
W idealnym świecie wszystkie zdarzenia niepożądane i wypadki w ochronie zdrowia, które powodują szkody lub mogą wyrządzić szkodę pacjentom, byłyby szybko rozpoznawane i uruchomiłyby odpowiednie działania w miejscu opieki podejmowane przez czujny, kompetentny personel.

Udokumentowanie incydentu
Personel starannie udokumentowałby te incydenty i przekazał swoje obserwacje. Zgłoszenia incydentów byłyby przeglądane i analizowane przez specjalny zespół specjalistów ds. bezpieczeństwa pacjentów w celu zidentyfikowania najważniejszych zagrożeń dla bezpieczeństwa pacjentów i skoordynowania systematycznych, niezwiązanych z karami analiz tych problemów. Związane z tym dochodzenie byłoby bezstronne i multidyscyplinarne, obejmowałoby wiedzę specjalistyczną z odpowiednich specjalności klinicznych, ale, co najważniejsze, także z dyscyplin niezwiązanych ze zdrowiem, które z powodzeniem przyczyniają się do zmniejszenia liczby wypadków w innych obszarach bezpieczeństwa.

Zmiana procesów opieki zdrowotnej
Dochodzenie byłoby prowadzone w atmosferze zaufania, bez wskazywania winy ani wymierzania kary, a postępowanie dyscyplinarne lub sankcje karne byłyby podejmowane tylko w odpowiednich i rzadkich okolicznościach. Działania wynikające z dochodzenia doprowadziłyby do zmiany zasad, procesów opieki, produktów i procedur oraz praktyk stosowanych w praktyce klinicznej i stylów pracy poszczególnych osób i zespołów. Takie działania zwykle prowadziłyby do wymiernego, trwałego zmniejszenia ryzyka dla przyszłych pacjentów. Niektóre rodzaje szkód zostałyby wyeliminowane. Opracowano by i uzgodniono procesy zbierania danych i tworzenia analiz, które wskazywałyby na słabości systemu i umożliwiały rozwiązania.

Bardzo niewiele systemów lub placówek opieki zdrowotnej na świecie może się jednak zbliżyć do tego idealnego poziomu skuteczności w rejestrowaniu i wyciąganiu wniosków ze zdarzeń niepożądanych prowadzących do zmniejszenia możliwych do uniknięcia szkód. Dzieje się tak z różnych powodów – począwszy od niewystarczających kwalifikacji i niedostatecznego zaangażowania niektórych liderów, niepozwalających na udział całego personelu w dążeniu do zwiększenia bezpieczeństwa opieki, przez brak przejrzystości, strach przed karą, niezdolność
pracowników ochrony zdrowia do swobodnego raportowania zdarzeń i szkód, błędów, zdarzeń prowadzących potencjalnie do wypadków i zagrożeń, na braku możliwości odpowiedniego zbadania dużej liczby raportów oraz niewielu danych dotyczących sposobów ograniczenia szkód skończywszy, podaje raport.

Czytaj więcej

Walka w sądzie o 22 tys. zł za uszkodzenie zęba

Przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta. Agenda WHO

Ważne by opracować jasne kryteria kwalifikowania incydentu jako niepożądane zdarzenie, to podstawowy warunek do stworzenia skutecznego systemu raportowania zdarzeń niepożądanych. Taki system nie może funkcjonować bez wdrożenia przejrzystych, opartych na koncepcji jakości i bezpieczeństwa w ochronie zdrowia kryteriów.

- Dane na temat incydentów mogą być bardzo cenne dla zrozumienia skali i charakteru szkód powstających w wyniku działań opieki zdrowotnej, pod warunkiem uważnego przeglądu danych i ostrożnego wyciągania wniosków. Trwają prace nad wykorzystaniem systemów raportowania zdarzeń niepożądanych do rzeczywistego uczenia się w celu osiągnięcia trwałej redukcji ryzyka i poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Można to zrobić i zostało to zrobione, ale jeszcze nie na skalę i w tempie porównywalnym z niektórymi innymi branżami wysokiego ryzyka. Wszyscy musimy do tego dążyć. Mam nadzieję, że te wytyczne techniczne pomogą w dążeniu do sytuacji, w której będziemy mogli pokazać pacjentom i ich rodzinom, w jaki sposób wykorzystaliśmy tę wiedzę, aby zapewnić im bezpieczną i niezawodną opiekę za każdym razem, gdy jej potrzebują – napisał we wstępie do raportu „Systemy raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta” Liam Donaldson, Przedstawiciel ds. Bezpieczeństwa Pacjentów w Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

Niezwykle cenne w opracowaniu takich kryteriów i samym myśleniu o nich mogą okazać się dokumenty przygotowane przez WHO, a przetłumaczone na język polski przez Fundację Bezpieczny Pacjent, jak informuje Naczelna Izba Lekarska

„Systemy raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta”

„Globalny plan działań na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów”