- NFZ nie uwzględnił wniosku pacjenta o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w Czechach. Decyzję w tej sprawie urzędnicy uzależnili od przedstawienia przez pacjenta opisów badań rentgenowskich oraz innych dokumentów, które mogłyby w sposób niebudzący wątpliwości potwierdzić zasadność wykazanych do zapłaty procedur
- Sporną procedurą było świadczenie polegające na wyłuszczeniu torbieli zębopochodnych. NFZ chciał wiedzieć dokładnie jakie jest usytuowanie torbieli
- Sprawą zajął się WSA, który uznał, że odmowa zapłaty nie jest zasadna i to nie z powodu braków w dokumentacji medycznej, ale z uwagi na uchybienia w podejmowanej decyzji administracyjnej
Czytaj więcej
Umiejętności zawodowe lekarzy. Co się zmieni. Analiza
Mężczyzna posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Pacjent, wnioskując o zwrot kosztów leczenia, przedstawił odpis orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu go do pierwszej grupy inwalidów.
Braki w dokumentacji, uniemożliwiające podjęcie decyzji o refundacji
NFZ nie uwzględnił wniosku o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w Czechach. Decyzję w tej sprawie urzędnicy uzależnili od przedstawienia przez pacjenta opisów badań rentgenowskich oraz innych dokumentów, będących w posiadaniu świadczeniodawcy. Miały one w sposób niebudzący wątpliwości potwierdzić zasadność wykazanych do zapłaty procedur wyłuszczenia torbieli zębopochodnych,
Reprezentujący pacjenta pełnomocnik przesłał dwa rentgenogramy mające potwierdzić obecność torbieli zębopochodnych.
Urzędnicy chcieli sprawdzić czy przesłane rentgenodiagramy jednoznacznie potwierdzają występowanie u pacjenta torbieli zębopochodnych. W tym celu zdjęcia przesłano do weryfikacji konsultantowi wojewódzkiemu w dziedzinie chirurgii stomatologicznej. Ten ocenił, że brak jest podstaw, aby jednoznacznie można było zidentyfikować potrzeby wykonania wszystkich zrealizowanych świadczeń zdrowotnych.
W efekcie NFZ przyznał zwrot kosztów w mniejszej niż żądana wysokości. Fundusz uznał, że wobec nienależytego udokumentowania procesu diagnostycznego i terapeutycznego, pozwalającego na zidentyfikowanie wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej wykazanych w "Karcie choroby pacjenta – stomatologia" (chodzi o wyłuszczenie torbieli zębopochodnej - poz. 20, 26, 27) - łączna wartość zwrotu będzie niższa od wykazanej we wniosku.
Drobny błąd w dokumentacji medycznej blokuje refundację kosztów
NFZ utrzymywał, że w celu uwzględnienia wniosku znaczenie ma dokładne wskazanie lokalizacji zmian (oznaczenie numerów zębów). Fundusz przyznał, że okoliczności te nie mają jednak znaczenia dla przyznania pieniędzy za zrealizowane świadczenia we wnioskowanej wysokości.
Tak więc – jak się okazuje – nieistotny błąd doprowadził do odmowy zwrotu w zakresie niektórych świadczeń medycznych, pomimo że z materiału dowodowego wynika, iż kwestionowane czynności zostały faktycznie wykonane. Pełnomocnik pacjenta dowodził, że uściślenie lokalizacji zmian chorobowych i doprecyzowanie ich położenia nie mają znaczenia w określeniu wysokości zwrotu kosztów świadczenia. Z opisu dokumentacji medycznej jednoznacznie wynika, że dokonano świadczeń medycznych w postaci wyłuszczenia torbieli zębopochodnej. Istnienia tego zabiegu nie zaprzeczył konsultant wojewódzki.
Skarga na decyzję NFZ do sądu
Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie, jednakże nie z powodów, na które wskazywał pełnomocnik pacjenta.
Sędziowie uznali, że Prezes Funduszu może wydać decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczających danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów.
NFZ podjął rozstrzygnięcia co do części żądanej kwoty. Tymczasem ustawa o świadczeniach wskazuje wprost, że obowiązkiem Prezesa Funduszu jest wydanie decyzji administracyjnej o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, które pozwalałyby na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej podanych we wniosku o zwrot kosztów.
Zaskarżona decyzja nie zawiera kompleksowego rozstrzygnięcia, obejmującego pełne żądanie we wniosku, co w konsekwencji świadczy o naruszeniu przez NFZ prawa. Decyzja, która nie obejmuje rozstrzygnięcia w zakresie całego żądania zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych narusza zasady postępowania administracyjnego. W związku z tym Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.
W ponownym postępowaniu NFZ będzie musiał rozpoznać wniosek strony w całości.
Sygn. akt I SA/Ke 154/22 - Wyrok WSA w Kielcach
Komentarze