PARTNER PORTALU
partner portalu partner portalu

Świadczenie na NFZ, czy prywatnie? Spór doprowadził do sądu

Autor: miro • Źródło: WSA/infoDENT24.pl
05-09-2022, 06:30
Świadczenie na NFZ, czy prywatnie? Spór doprowadził do sądu Proteza na NFZ, czy komercyjnie? Fot. AdobeStock
Pacjent uzgodnił wykonanie protezy całkowitej. Świadczenie zrealizowano, ale nie na NFZ, jak domniemywał mężczyzna, a więc zapłaty odmówił. ZOZ skierował sprawę do sądu.
  • Pacjentowi wykonano protezę całkowitą szczęki. Koszt świadczenia został pokryty przez NFZ
  • Mężczyzna nie był zadowolony z protezy. Po 18 miesiącach uzgodniono ponowne zrealizowanie protezy, a to ze względu na niezadowalający rezultat, jaki dawała pierwsza
  • Pacjent był zaskoczony koniecznością zapłacenia za usługę. Sprawa trafiła do Sądu
  • Sędziowie mnie mieli wątpliwości kto powinien pokryć koszty usługi

Pacjent miał w ZOZ wykonane świadczenie protetyki stomatologicznej, polegające na zaopatrzeniu bezzębnej szczęki protezą całkowitą. Koszt tego świadczenia (gwarantowanego) został pokryty przez NFZ.

Po 18 miesiącach ten sam mężczyzna miał w tym samym ZOZ wykonane kolejne świadczenie protetyki stomatologicznej, polegające na zaopatrzeniu bezzębnej szczęki protezą całkowitą. Tym razem robotę wykonano komercyjnie (świadczenie gwarantowane ze środków NFZ przysługiwało bowiem pacjentowi raz na 5 lat). Następnie zostały wykonane m.in. także elementy wzmacniające protezę osiadającą akrylową.

Dwa razy proteza, raz na NFZ, raz komercyjnie

Pacjent miał w ZOZ wykonane świadczenie protetyki stomatologicznej, polegające na zaopatrzeniu bezzębnej szczęki protezą całkowitą. Koszt tego świadczenia (gwarantowanego) został pokryty przez NFZ.

Po 18 miesiącach ten sam mężczyzna miał w tym samym ZOZ wykonane kolejne świadczenie protetyki stomatologicznej, polegające na zaopatrzeniu bezzębnej szczęki protezą całkowitą. Tym razem robotę wykonano komercyjnie (świadczenie gwarantowane ze środków NFZ przysługiwało bowiem pacjentowi raz na 5 lat). Następnie zostały wykonane m.in. także elementy wzmacniające protezę osiadającą akrylową.

Pacjent podpisał zgodę na leczenie protetyczne oraz potwierdził na piśmie, że został poinformowany m.in. o kosztach leczenia, które zaakceptował. Za świadczenie to została wystawiona na faktura na 600 zł.

Proteza na NFZ raz na 5 lat

Dlaczego pacjent obciążony został fakturą? Tak stało się, bo zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce za pomocą protezy akrylowej całkowitej, łącznie z pobraniem wycisku na łyżce indywidualnej przysługuje raz na 5 lat (ograniczenie to nie dotyczy jedynie osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

Podczas wizyty kontrolnej lekarz dentysta poczynił adnotację o następującej treści: pacjent nie użytkuje protezy górnej wykonanej przez dr. Ż, nie zgodził się na zapłacenie za nowo wykonaną protezę przez dr. Ś., pacjent chce stanąć na drogę administracyjną, skierowaną do oddziału NFZ.

Ocena protezy przez konsultanta wojewódzkiego

Konsultant wojewódzki ds. protetyki stomatologicznej stwierdził, że braki zębowe u pozwanego zostały uzupełnione protezą całkowitą, zwarcie zostało odtworzone prawidłowo, proteza górna wykazuje zadowalającą stabilizację i dostateczną retencję, sztuczne zęby noszą znamiona korekty zgryzu. Powodem trudności w użytkowaniu protezy są wyjątkowo trudne warunki protetyczne.

W badaniu klinicznym konsultant stwierdził zupełny, włóknisty zanik wyrostka zębodołowego szczęki (trzeciego stopnia) w przednim odcinku. W miejscu wyrostka występuje włóknisty, ruchomy fałd, który uniemożliwia prawidłową stabilizację protezy. Sytuację pogarszają dodatkowo zachowane zęby przeciwstawne.

Przy prawidłowym umocowaniu zębów przeciwstawny łuk zębowy generuje silne obciążenia protezy, co dodatkowo pogarsza warunki protetyczne. Zdaniem konsultanta, nie można stwierdzić, że proteza została wykonana z pominięciem zasad sztuki protetycznej, bowiem w wyjątkowo trudnych warunkach protetycznych, a takie były u pacjenta, nie zawsze udaje się uzyskać zamierzony efekt i akceptację protezy.

Konsultant zalecił wykonanie nowej protezy przed upływem ustawowego pięcioletniego czasu użytkowania. W celu poprawy stabilizacji i retencji proteza - powinna być wykonana w zgryzie prostym, co zmniejszy obciążenia protezy i pola protetycznego. Przed powtórnym wykonaniem protezy należałoby rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego usunięcia włóknistej części wyrostka zębodołowego i pogłębienie przedsionka, co z pewnością poprawi warunki protetyczne.

Sąd Rejonowy ocenia zasady realizacji protez

W sprawie bezsporny był fakt, że pacjent zawarł z ZOZ umowę na wykonanie świadczenia protetyki stomatologicznej, pacjent przyznał bowiem fakt wykonania na jego rzecz zabiegu polegającego na zaopatrzeniu bezzębnej szczęki protezą całkowitą.

Pozwany zakwestionował jednak, to aby był informowany o odpłatności zabiegu oraz podniósł, że przed zabiegiem został zawiadomiony o konieczności jego bezzwłocznego wykonania i uzyskał informację, że jest to usługa objęta refundacją NFZ. Ponadto pozwany twierdził, że zabieg ten został wykonany wadliwie, niezgodnie ze sztuką i zasadami wiedzy medycznej, bowiem po wykonaniu świadczenia wykonano dodatkowo dwa zabiegi zmierzające do „poprawienia” protezy, co nie przyniosło rezultatu.

Zgoda pacjenta ewidentna

Do dokumentacji medycznej, dotyczącej spornego zabiegu, została załączona zgoda pacjenta na leczenie protetyczne, z którego wynika, że został on podpisany przez pacjenta. Mężczyzna potwierdził na piśmie, że został poinformowany m.in. o kosztach leczenia, które akceptuje.

Pozwany w żaden sposób nie udowodnił swoich twierdzeń o tym, że był informowany, iż usługa miała zostać zrefundowana ze środków NFZ.

Pacjent nie udowodnił, że świadczenie protetyki stomatologicznej, wykonano niezgodnie ze sztuką i zasadami wiedzy medycznej, o czym świadczyć miało m.in. to, że po zrealizowaniu zaopatrzenia, pozwanemu wykonano dodatkowo dwa zabiegi zmierzające do „poprawienia” protezy, które nie przyniosły oczekiwanego rezultatu.

ZOZ udowodnił roszczenie, a tym samym żądanie zasądzenia kwoty 654,90 zł (600 zł tytułem należności głównej plus odsetki) należy uznać za w pełni zasadne – stwierdzili sędziowie.

Sąd Rejonowy dla Łodzi - Widzewa w Łodzi VIII Wydział Cywilny. Sygn. akt VIII C 1845/16

Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH