PARTNER PORTALU
partner portalu partner portalu partner portalu

Refundacja leczenia stomatologicznego poza Polską - jak po grudzie

Autor: miro • Źródło: ms
10-12-2020, 12:10
Refundacja leczenia stomatologicznego poza Polską - jak po grudzie Walka o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego udzielonego poza Polską (fot. pixabay)
Pacjentka, nie może przez pół roku doczekać się zwrotu kosztów leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, udzielonego jej w Czechach. To objaw przewlekłości w realizowaniu zadań przez OW NFZ we Wrocławiu – uznał WSA.

18 lutego 2019 r. do DOW NFZ wpłynął wniosek (datowany na 28 stycznia 2019 r.), którego przedmiotem jest zwrot poniesionych przez pacjentkę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, udzielonych jej w Republice Czeskiej (do wniosku dołączono: fakturę, wydruk karty choroby pacjenta, pełnomocnictwo, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności).

Wniosek został przekazany do oceny merytorycznej celem ustalenia, czy udzielone świadczenia w zakresie leczenia stomatologicznego są świadczeniami gwarantowanymi oraz określenia kwoty finansowania świadczeń stomatologicznych na podstawie otrzymanych dokumentów.

20 marca 2019 r., a więc po upływie miesiąca od wpływu wniosku, zawiadomiono pełnomocnika o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do 17 czerwca 2019 r., z powodu braku oceny merytorycznej. W wyniku dokonanej analizy merytorycznej wniosku ustalono, że w celu dokonania właściwej weryfikacji wykazanych do rozliczeń procedur stomatologicznych niezbędne jest dostarczenie kompletnej dokumentacji zawierającej uzasadnienie medyczne wykonanych i wykazanych do rozliczenia procedur stomatologicznych.

3 czerwca 2019 r. DOW NFZ wezwał pełnomocnika strony do złożenia wyjaśnień i dostarczenia dokumentacji medycznej zawierającej informacje o wszystkich wykonanych procedurach oraz uzasadnienie ich wykonania, gdyż - w ocenie organu - dołączony do wniosku wydruk karty choroby pacjentki nie pozwala na zweryfikowanie spójności przekazanych do rozliczenia z DOW NFZ świadczeń stomatologicznych pod kątem wystąpienia indywidualnych wskazań do realizacji określonej liczby i rodzaju procedur.

7 czerwca 2019 r. pełnomocnik strony przesłał wyjaśnienie, w którym wskazał, że uzasadnieniem do leczenia była choroba a szczegółowe informacje są zawarte w rozpoznaniach i w kodach.
W ocenie DOW NFZ, uzupełnienie nadal nie pozwalało na sprawdzenie spójności wskazań medycznych do znieczulenia ogólnego z zakresem świadczeń stomatologicznych zrealizowanych u pacjentki i z przyczyną niepełnosprawności, określoną w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności (tym samym DOW NFZ nie mógł określić kwoty zwrotu).

14 czerwca 2019 r. pełnomocnik strony złożył ponaglenie do prezesa NFZ. Uznał on ponaglenie za uzasadnione w zakresie przewlekłości prowadzonego postępowania i wyznaczył dyrektorowi DOW NFZ termin załatwienia sprawy do 30 sierpnia 2019 r. oraz zobowiązał go do wyjaśnienia przyczyn niezałatwienia sprawy w terminie.
Jako przyczynę niezałatwienia sprawy w terminie wskazano brak dostarczenia dokumentacji medycznej zawierającej informacje o wszystkich wykonanych procedurach oraz uzasadnienie ich wykonania, a także bardzo czasochłonną ocenę merytoryczną wniosku. DOW ponownie wezwał pełnomocnika strony (pismem z 26 sierpnia 2019 r.) do złożenia wyjaśnień i dostarczenia dokumentacji medycznej, precyzując, że dokumentacja powinna zawierać opis wskazań medycznych uzasadniających realizacje świadczeń w znieczuleniu ogólnym.

POLECAMY W SERWISACH