PARTNERZY PORTALU
partner portalu partner portalu

Refundacja leczenia stomatologicznego poza Polską - jak po grudzie

ms
10-12-2020, 12:10
Refundacja leczenia stomatologicznego poza Polską - jak po grudzie Walka o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego udzielonego poza Polską (fot. pixabay)
Pacjentka, nie może przez pół roku doczekać się zwrotu kosztów leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, udzielonego jej w Czechach. To objaw przewlekłości w realizowaniu zadań przez OW NFZ we Wrocławiu – uznał WSA.

18 lutego 2019 r. do DOW NFZ wpłynął wniosek (datowany na 28 stycznia 2019 r.), którego przedmiotem jest zwrot poniesionych przez pacjentkę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, udzielonych jej w Republice Czeskiej (do wniosku dołączono: fakturę, wydruk karty choroby pacjenta, pełnomocnictwo, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności).

Wniosek został przekazany do oceny merytorycznej celem ustalenia, czy udzielone świadczenia w zakresie leczenia stomatologicznego są świadczeniami gwarantowanymi oraz określenia kwoty finansowania świadczeń stomatologicznych na podstawie otrzymanych dokumentów.

20 marca 2019 r., a więc po upływie miesiąca od wpływu wniosku, zawiadomiono pełnomocnika o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do 17 czerwca 2019 r., z powodu braku oceny merytorycznej. W wyniku dokonanej analizy merytorycznej wniosku ustalono, że w celu dokonania właściwej weryfikacji wykazanych do rozliczeń procedur stomatologicznych niezbędne jest dostarczenie kompletnej dokumentacji zawierającej uzasadnienie medyczne wykonanych i wykazanych do rozliczenia procedur stomatologicznych.

3 czerwca 2019 r. DOW NFZ wezwał pełnomocnika strony do złożenia wyjaśnień i dostarczenia dokumentacji medycznej zawierającej informacje o wszystkich wykonanych procedurach oraz uzasadnienie ich wykonania, gdyż - w ocenie organu - dołączony do wniosku wydruk karty choroby pacjentki nie pozwala na zweryfikowanie spójności przekazanych do rozliczenia z DOW NFZ świadczeń stomatologicznych pod kątem wystąpienia indywidualnych wskazań do realizacji określonej liczby i rodzaju procedur.

7 czerwca 2019 r. pełnomocnik strony przesłał wyjaśnienie, w którym wskazał, że uzasadnieniem do leczenia była choroba a szczegółowe informacje są zawarte w rozpoznaniach i w kodach.
W ocenie DOW NFZ, uzupełnienie nadal nie pozwalało na sprawdzenie spójności wskazań medycznych do znieczulenia ogólnego z zakresem świadczeń stomatologicznych zrealizowanych u pacjentki i z przyczyną niepełnosprawności, określoną w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności (tym samym DOW NFZ nie mógł określić kwoty zwrotu).

14 czerwca 2019 r. pełnomocnik strony złożył ponaglenie do prezesa NFZ. Uznał on ponaglenie za uzasadnione w zakresie przewlekłości prowadzonego postępowania i wyznaczył dyrektorowi DOW NFZ termin załatwienia sprawy do 30 sierpnia 2019 r. oraz zobowiązał go do wyjaśnienia przyczyn niezałatwienia sprawy w terminie.
Jako przyczynę niezałatwienia sprawy w terminie wskazano brak dostarczenia dokumentacji medycznej zawierającej informacje o wszystkich wykonanych procedurach oraz uzasadnienie ich wykonania, a także bardzo czasochłonną ocenę merytoryczną wniosku. DOW ponownie wezwał pełnomocnika strony (pismem z 26 sierpnia 2019 r.) do złożenia wyjaśnień i dostarczenia dokumentacji medycznej, precyzując, że dokumentacja powinna zawierać opis wskazań medycznych uzasadniających realizacje świadczeń w znieczuleniu ogólnym.

POLECAMY W SERWISACH

Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do odwołania zgody oraz prawo sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

W dowolnym czasie możesz określić warunki przechowywania i dostępu do plików cookies w ustawieniach przeglądarki internetowej.

Jeśli zgadzasz się na wykorzystanie technologii plików cookies wystarczy kliknąć poniższy przycisk „Przejdź do serwisu”.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.