Polisa nie obejmuje utraty zębów

-
Towarzystwo ubezpieczeniowe odmówiło wypłaty świadczenia, uznając, iż problemy zdrowotne były skutkiem radioterapii, która poprzedzała leczenie stomatologiczne.
-
Dokumentacja medyczna potwierdziła stan zgorzelinowy, ale nie był on związany z wypadkiem, który warunkował wypłatę należności z polisy.
-
Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie ryzyk dotyczących choroby.
Chory - co prawa - był objęty ochroną ubezpieczeniową (na życie i zdrowie) ale - w przeciwieństwie do ubezpieczeń majątkowych – pieniędzy z takich polis nie wypłaca się w formie odszkodowania i zadośćuczynienia, lecz - do z góry określonej wysokości - w zależności na od uszczerbku na zdrowiu.
Powstanie prawa do świadczenia uzależnione jest wówczas od doznania przez osobę ubezpieczoną tzw. nieszczęśliwego wypadku, powodującego skutki określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia (na przykład w postaci trwałego inwalidztwa).
Ryzyka, które uwzględnia polisa „na zdrowie”
Pacjent zawarł ze stroną pozwaną - towarzystwem ubezpieczeniowym umowę ubezpieczenia. Co ważne, jego początek został ustalony już po leczeniu onkologicznym. Składka była określona na kwotę 60 zł miesięcznie, którą powód uiszczał regularnie.
Suma ubezpieczenia została określona na 10 tys. zł. Ubezpieczanie obejmowało m.in. ochronę od ryzyka:
- powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczanego w wyniku wypadku ( za 1 proc. uszczerbku na zdrowiu 480 zł),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia).
Leczenie stomatologiczne nie można uznać jako wypadek
Pacjent dokonał zgłoszenia szkody stronie pozwanej i domagał się wypłaty świadczenia z tytułu sanacji jamy ustnej (utraty uzębienia wskutek radioterapii).
Strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia. W uzasadnieniu wskazano, iż za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się zaburzenie czynności uszkodzonego narządu lub układu, będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległby w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące jego trwałą dysfunkcję.
Jak wynika z opinii lekarza orzecznika, dokumentacja medyczna potwierdza stan zgorzelinowy, który nie jest związany z wypadkiem. Wystąpił zatem brak związku przyczynowo - skutkowego.
Powództwo w związku z utratą zębów nie zasługuje na uwzględnienie
Oczywiste, że pacjent był ubezpieczony od ryzyka m.in. powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku. W ocenie Sądu brak było jednak podstaw do uznania, iż pacjent doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku.
U ubezpieczonego doszło do problemów z uzębieniem, ale jako skutek uboczny zastosowanego leczenia (radioterapii), a nie były one nagłym zdarzeniem, wywołanym przyczyną zewnętrzną.
Na tej podstawie żądanie pacjenta o wypłatę 30 tys. zł nie mogło być uwzględnione. Biorąc pod uwagę fakt, iż chory był ubezpieczony także od ryzyka wystąpienia poważnego zachorowania oraz od ryzyka leczenia specjalistycznego - Sąd dokonał oceny zasadności żądania także pod względem tych aspektów.
Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie tych ryzyk. W warunkach umowy ubezpieczenia nie przewidziano także możliwości zwrotu ubezpieczonemu poniesionych kosztów na leczenie (np. dojazdy) .
Co zaś do żądania powoda zapłaty kolejnej kwoty 30 tys. zł tytułem zadośćuczynienia - żądanie to było całkowicie niezasadne, albowiem zakład ubezpieczeń nie odpowiada względem powoda na podstawie przepisów o odpowiedzialności deliktowej.
Sąd Rejonowy w Nysie I Wydział Cywilny C 131/19


Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.
CZYTAJ TAKŻE:
» Kto może wnioskować o informacje o zdrowiu pacjenta. Uprawnienia ubezpieczycieli
lexDENT» Pacjentka chciała 100 tys. zł za nieudane leczenie protetyczne. Ile przyznał jej sąd?
lexDENT» Przedawnienie odpowiedzialności za błąd medyczny. Nie wolno zapominać o wniosku
lexDENT» ZUS odmawia dentystce pracy na swoim. Sąd Najwyższy oponuje
lexDENT
-
Dentysta zafundował leczenie i pokrył koszt podróży. Prezent za ok. 30 tys. zł
lifeDENT -
MBRK o wynikach doradztwa w konkursach na realizowanie świadczeń stomatologicznych
newsDENT -
Coraz trudniej walczyć z gruźlicą. Bakterie lekkoporne w przewadze
newsDENT -
Włókniak jamy ustnej. Co robić? Wskazówki eksperta
techDENT -
Stomatologia na PUM: konkursy na pracowników naukowych
eduDENT -
Ból zęba, a zapalenie zatok. Nieoczywisty związek. Ocena eksperta
techDENT -
Sieć lecznic stomatologicznych zaatakowana przez hakerów. Kwota okupu 2 mln euro
newsDENT -
Denga, gorączka Zachodniego Nilu w Polsce? Ocena eksperta
newsDENT
-
Minimalne wynagrodzenia: higienistki dentystycznej i asystentki stomatologicznej. Tak mają być liczone
lexDENT -
Czy dentysta na NFZ może pobierać opłaty? Stanowisko Funduszu nie pozostawia wątpliwości
lexDENT -
Nieudane leczenie ortodontyczne. Pozew o 30 tys. zł. Sąd ocenia winę ortodontki
lexDENT -
Będą certyfikaty umiejętności zawodowej lekarzy. Dla kogo i na jakich zasadach? Jest projekt rozporządzenia ministra zdrowia
lexDENT -
Czy pacjent może dochodzić od NFZ zwrotu kosztów leczenia?
lexDENT -
Dynamiczny wzrost cen usług stomatologicznych. Powrót Polaków do dentysty na NFZ
bizDENT -
Pacjenci masowo nie przychodzą na wizyty lekarskie. Zbadano, jak rozwiązać problem
bizDENT -
W tych sytuacjach wymagana jest podwójna zgoda na leczenie. To bezwzględny warunek
lexDENT
PRACA: OSTATNIE OGŁOSZENIA
-
lekarz dentysta
Warszawa, mazowieckie -
lekarz dentysta
Bielsko-Biała, śląskie -
lekarz dentysta
Marki, mazowieckie -
lekarz dentysta
Zielona Góra, wielkopolskie