Polisa nie obejmuje utraty zębów

-
Towarzystwo ubezpieczeniowe odmówiło wypłaty świadczenia, uznając, iż problemy zdrowotne były skutkiem radioterapii, która poprzedzała leczenie stomatologiczne.
-
Dokumentacja medyczna potwierdziła stan zgorzelinowy, ale nie był on związany z wypadkiem, który warunkował wypłatę należności z polisy.
-
Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie ryzyk dotyczących choroby.
Chory - co prawa - był objęty ochroną ubezpieczeniową (na życie i zdrowie) ale - w przeciwieństwie do ubezpieczeń majątkowych – pieniędzy z takich polis nie wypłaca się w formie odszkodowania i zadośćuczynienia, lecz - do z góry określonej wysokości - w zależności na od uszczerbku na zdrowiu.
Powstanie prawa do świadczenia uzależnione jest wówczas od doznania przez osobę ubezpieczoną tzw. nieszczęśliwego wypadku, powodującego skutki określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia (na przykład w postaci trwałego inwalidztwa).
Ryzyka, które uwzględnia polisa „na zdrowie”
Pacjent zawarł ze stroną pozwaną - towarzystwem ubezpieczeniowym umowę ubezpieczenia. Co ważne, jego początek został ustalony już po leczeniu onkologicznym. Składka była określona na kwotę 60 zł miesięcznie, którą powód uiszczał regularnie.
Suma ubezpieczenia została określona na 10 tys. zł. Ubezpieczanie obejmowało m.in. ochronę od ryzyka:
- powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczanego w wyniku wypadku ( za 1 proc. uszczerbku na zdrowiu 480 zł),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia).
Leczenie stomatologiczne nie można uznać jako wypadek
Pacjent dokonał zgłoszenia szkody stronie pozwanej i domagał się wypłaty świadczenia z tytułu sanacji jamy ustnej (utraty uzębienia wskutek radioterapii).
Strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia. W uzasadnieniu wskazano, iż za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się zaburzenie czynności uszkodzonego narządu lub układu, będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległby w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące jego trwałą dysfunkcję.
Jak wynika z opinii lekarza orzecznika, dokumentacja medyczna potwierdza stan zgorzelinowy, który nie jest związany z wypadkiem. Wystąpił zatem brak związku przyczynowo - skutkowego.
Powództwo w związku z utratą zębów nie zasługuje na uwzględnienie
Oczywiste, że pacjent był ubezpieczony od ryzyka m.in. powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku. W ocenie Sądu brak było jednak podstaw do uznania, iż pacjent doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku.
U ubezpieczonego doszło do problemów z uzębieniem, ale jako skutek uboczny zastosowanego leczenia (radioterapii), a nie były one nagłym zdarzeniem, wywołanym przyczyną zewnętrzną.
Na tej podstawie żądanie pacjenta o wypłatę 30 tys. zł nie mogło być uwzględnione. Biorąc pod uwagę fakt, iż chory był ubezpieczony także od ryzyka wystąpienia poważnego zachorowania oraz od ryzyka leczenia specjalistycznego - Sąd dokonał oceny zasadności żądania także pod względem tych aspektów.
Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie tych ryzyk. W warunkach umowy ubezpieczenia nie przewidziano także możliwości zwrotu ubezpieczonemu poniesionych kosztów na leczenie (np. dojazdy) .
Co zaś do żądania powoda zapłaty kolejnej kwoty 30 tys. zł tytułem zadośćuczynienia - żądanie to było całkowicie niezasadne, albowiem zakład ubezpieczeń nie odpowiada względem powoda na podstawie przepisów o odpowiedzialności deliktowej.
Sąd Rejonowy w Nysie I Wydział Cywilny C 131/19


Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.
CZYTAJ TAKŻE:
» Zdający LEK, LDEK może mieć telefon ustawiony w trybie samolotowym – uznał WSA
eduDENT» Błędy w leczeniu endodontycznym wyceniono na 31,2 tys. zł
lexDENT» Poświadczenie nieprawdy przez lekarza. Co podlega karze i jakiej
lexDENT» Warszawska Szkoła Epidemiologii i Prewencji Nowotworów z patronatem PTS
newsDENT
-
Kto chce poprowadzić gabinet stomatologiczny w szkole
newsDENT -
Mariusz Duda uhonorowany za zasługi dla polskiej stomatologii
newsDENT -
Dentyści na WOŚP. Oferty dla pacjentów i … dentystów
lifeDENT -
Bakterie kałowe na szczoteczce do zębów. Sytuacja, w której to niemal pewne
techDENT -
LDEK już 7 lutego 2023 r. Ważne tradycyjne dokumenty tożsamości
eduDENT -
Tak powinny wyglądać testy eksploatacyjne urządzeń radiologicznych. Wskazania dla stomatologii
lexDENT -
Kiedy będzie obradowała Komisja Stomatologiczna NRL w 2023 r.
newsDENT -
Kto jest najbogatszym dentystą na świecie? Lista
bizDENT
-
NFZ ustalił nowe wyceny w leczeniu stomatologicznym. Uwagi do 1 lutego
newsDENT -
Nowe wyceny w leczeniu stomatologicznym. Są uwagi do projektu "cennika"
newsDENT -
Czas na sprawozdania statystyczne. Obowiązek dotyczy wszystkich podmiotów leczniczych
lexDENT -
Błędy w leczeniu endodontycznym wyceniono na 31,2 tys. zł
lexDENT -
Za mało publicznych pieniędzy na stomatologię. Polacy muszą leczyć zęby „za swoje”
newsDENT -
Zasady eksploatacji autoklawów w gabinecie stomatologicznym. Wytyczne Urzędu Dozoru Technicznego
lexDENT -
Pacjenci mają najwięcej uwag do ginekologii i stomatologii. Raport Rzecznika Praw Pacjenta
newsDENT -
Medycy tylko w publicznym sektorze. Warunek wyższych zarobków. Plany Adama Niedzielskiego
newsDENT
PRACA: OSTATNIE OGŁOSZENIA
-
lekarz dentysta
Warszawa, mazowieckie -
lekarz dentysta
Wolsztyn, wielkopolskie -
lekarz dentysta
Spytkowice- Podhale, małopolskie -
lekarz dentysta
Chlewiska, mazowieckie