PARTNERZY PORTALU
partner portalu partner portalu

Polisa nie obejmuje utraty zębów

ms
30-06-2021, 07:50
Polisa nie obejmuje utraty zębów Polisa a koszty leczenia stomatologicznego (fot. pixabay)
Pacjent nie zgadzał się z twierdzeniem ubezpieczyciela, że polisa nie obejmuje utraty zębów - określonej jako wypadek po ciężkiej chorobie (trwały uszczerbek na zdrowiu fizycznym i psychicznym). Roszczenia skierował na drogę sądową.
  • Towarzystwo ubezpieczeniowe odmówiło wypłaty świadczenia, uznając, iż problemy zdrowotne były skutkiem radioterapii, która poprzedzała leczenie stomatologiczne.

  • Dokumentacja medyczna potwierdziła stan zgorzelinowy, ale nie był on związany z wypadkiem, który warunkował wypłatę należności z polisy.

  • Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie ryzyk dotyczących choroby.

Chory - co prawa - był objęty ochroną ubezpieczeniową (na życie i zdrowie) ale - w przeciwieństwie do ubezpieczeń majątkowych – pieniędzy z takich polis nie wypłaca się w formie odszkodowania i zadośćuczynienia, lecz - do z góry określonej wysokości - w zależności na od uszczerbku na zdrowiu.

Powstanie prawa do świadczenia uzależnione jest wówczas od doznania przez osobę ubezpieczoną tzw. nieszczęśliwego wypadku, powodującego skutki określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia (na przykład w postaci trwałego inwalidztwa).

Ryzyka, które uwzględnia polisa „na zdrowie”

Pacjent zawarł ze stroną pozwaną  - towarzystwem ubezpieczeniowym umowę ubezpieczenia. Co ważne, jego początek został ustalony już po leczeniu onkologicznym. Składka była określona na kwotę 60 zł miesięcznie, którą powód uiszczał regularnie.

Suma ubezpieczenia została określona na 10 tys. zł. Ubezpieczanie obejmowało m.in. ochronę od ryzyka:
- powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczanego w wyniku wypadku ( za 1 proc. uszczerbku na zdrowiu 480 zł),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia).

Leczenie stomatologiczne nie można uznać jako wypadek  

Pacjent dokonał zgłoszenia szkody stronie pozwanej i domagał się wypłaty świadczenia z tytułu sanacji jamy ustnej (utraty uzębienia wskutek radioterapii).

Strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia. W uzasadnieniu wskazano, iż za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się zaburzenie czynności uszkodzonego narządu lub układu, będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległby w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące jego trwałą dysfunkcję.

Jak wynika z opinii lekarza orzecznika, dokumentacja medyczna potwierdza stan zgorzelinowy, który nie jest związany z wypadkiem. Wystąpił zatem brak związku przyczynowo - skutkowego.

Powództwo w związku z utratą zębów nie zasługuje na uwzględnienie

Oczywiste, że pacjent był ubezpieczony od ryzyka m.in. powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku. W ocenie Sądu brak było jednak podstaw do uznania, iż pacjent doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku.

U ubezpieczonego doszło do problemów z uzębieniem, ale jako skutek uboczny zastosowanego leczenia (radioterapii), a nie były one nagłym zdarzeniem, wywołanym przyczyną zewnętrzną.

Na tej podstawie żądanie pacjenta o wypłatę 30 tys. zł nie mogło być uwzględnione. Biorąc pod uwagę fakt, iż chory był ubezpieczony także od ryzyka wystąpienia poważnego zachorowania oraz od ryzyka leczenia specjalistycznego - Sąd dokonał oceny zasadności żądania także pod względem tych aspektów.

Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie tych ryzyk. W warunkach umowy ubezpieczenia nie przewidziano także możliwości zwrotu ubezpieczonemu poniesionych kosztów na leczenie (np. dojazdy) .

Co zaś do żądania powoda zapłaty kolejnej kwoty 30 tys. zł tytułem zadośćuczynienia - żądanie to było całkowicie niezasadne, albowiem zakład ubezpieczeń nie odpowiada względem powoda na podstawie przepisów o odpowiedzialności deliktowej.

Sąd Rejonowy w Nysie I Wydział Cywilny C 131/19

Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH

Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do odwołania zgody oraz prawo sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

W dowolnym czasie możesz określić warunki przechowywania i dostępu do plików cookies w ustawieniach przeglądarki internetowej.

Jeśli zgadzasz się na wykorzystanie technologii plików cookies wystarczy kliknąć poniższy przycisk „Przejdź do serwisu”.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.