• Towarzystwo ubezpieczeniowe odmówiło wypłaty świadczenia, uznając, iż problemy zdrowotne były skutkiem radioterapii, która poprzedzała leczenie stomatologiczne.

• Dokumentacja medyczna potwierdziła stan zgorzelinowy, ale nie był on związany z wypadkiem, który warunkował wypłatę należności z polisy.

• Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie ryzyk dotyczących choroby.

Chory - co prawa - był objęty ochroną ubezpieczeniową (na życie i zdrowie) ale - w przeciwieństwie do ubezpieczeń majątkowych – pieniędzy z takich polis nie wypłaca się w formie odszkodowania i zadośćuczynienia, lecz - do z góry określonej wysokości - w zależności na od uszczerbku na zdrowiu.

Powstanie prawa do świadczenia uzależnione jest wówczas od doznania przez osobę ubezpieczoną tzw. nieszczęśliwego wypadku, powodującego skutki określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia (na przykład w postaci trwałego inwalidztwa).

Ryzyka, które uwzględnia polisa „na zdrowie”

Pacjent zawarł ze stroną pozwaną  - towarzystwem ubezpieczeniowym umowę ubezpieczenia. Co ważne, jego początek został ustalony już po leczeniu onkologicznym. Składka była określona na kwotę 60 zł miesięcznie, którą powód uiszczał regularnie.

Suma ubezpieczenia została określona na 10 tys. zł. Ubezpieczanie obejmowało m.in. ochronę od ryzyka:
- powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczanego w wyniku wypadku ( za 1 proc. uszczerbku na zdrowiu 480 zł),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia),
- wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (kwota świadczenia 4,8 tys. zł w przypadku zajścia jednego zdarzenia).

Leczenie stomatologiczne nie można uznać jako wypadek  

Pacjent dokonał zgłoszenia szkody stronie pozwanej i domagał się wypłaty świadczenia z tytułu sanacji jamy ustnej (utraty uzębienia wskutek radioterapii).

Strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia. W uzasadnieniu wskazano, iż za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się zaburzenie czynności uszkodzonego narządu lub układu, będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległby w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące jego trwałą dysfunkcję.

Jak wynika z opinii lekarza orzecznika, dokumentacja medyczna potwierdza stan zgorzelinowy, który nie jest związany z wypadkiem. Wystąpił zatem brak związku przyczynowo - skutkowego.

Powództwo w związku z utratą zębów nie zasługuje na uwzględnienie

Oczywiste, że pacjent był ubezpieczony od ryzyka m.in. powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku. W ocenie Sądu brak było jednak podstaw do uznania, iż pacjent doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku.

U ubezpieczonego doszło do problemów z uzębieniem, ale jako skutek uboczny zastosowanego leczenia (radioterapii), a nie były one nagłym zdarzeniem, wywołanym przyczyną zewnętrzną.

Na tej podstawie żądanie pacjenta o wypłatę 30 tys. zł nie mogło być uwzględnione. Biorąc pod uwagę fakt, iż chory był ubezpieczony także od ryzyka wystąpienia poważnego zachorowania oraz od ryzyka leczenia specjalistycznego - Sąd dokonał oceny zasadności żądania także pod względem tych aspektów.

Sanacja jamy ustnej, będąca skutkiem radioterapii, nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie tych ryzyk. W warunkach umowy ubezpieczenia nie przewidziano także możliwości zwrotu ubezpieczonemu poniesionych kosztów na leczenie (np. dojazdy) .

Co zaś do żądania powoda zapłaty kolejnej kwoty 30 tys. zł tytułem zadośćuczynienia - żądanie to było całkowicie niezasadne, albowiem zakład ubezpieczeń nie odpowiada względem powoda na podstawie przepisów o odpowiedzialności deliktowej.

Sąd Rejonowy w Nysie I Wydział Cywilny C 131/19