- Osoba niepełnosprawna z Polski przeszła w Czechach serię zabiegów stomatologicznych pod narkozą w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
- Okazało się, że NFZ nie chciał zwrócić pieniędzy za opatrunek po czyszczeniu kieszonek zębowych i za wyrwanie dwóch zębów, bo te zostały usunięte rok i 21 lat temu
- Sprawa trafiła do sądu, który przychylił się do stanowiska NFZ sugerującego, że przedstawiona przez czeskiego świadczeniodawcę dokumentacja medyczna była co najmniej nierzetelna
NFZ nie chce zwrócić pieniędzy za wyrwanie zębów
Opiekun prawny osoby niepełnosprawnej pozwał NFZ przed sąd o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego zrealizowanego w Czechach. Chodziło o kilka procedur, za które NFZ nie chciał zapłacić (w sumie 847,93 zł). Sprawa trafiła do WSA w Kielcach.
Spór dotyczył dwóch kwestii:
- wiarygodności tego, że pacjentowi wykonano w trakcie znieczulenia ogólnego ekstrakcji zębów 45 i 24;
- faktu połączenia kiretażu zamkniętego z procedurą zakładania szwów (wyjaśnić należy, że w trakcie kiretażu zamkniętego, a więc oczyszczania patologicznie powiększonych kieszonek dziąsłowych - co do zasady - nie nacinana się dziąsła, a więc zabieg chirurgiczny nie jest konieczny).
NFZ, oceniając przedstawioną mu dokumentację medyczną, doszedł do wniosku, że wykonana ponoć w Czechach ekstrakcja zębów nr 45 i 24 została przeprowadzona wcześniej (w 2001 i w 2021 r.). Potwierdzeniem takiego stanowiska była dokumentacja medyczna uzyskana od dwóch polskich świadczeniodawców.
Niewiarygodna dokumentacja medyczna z Czech
W takiej sytuacji osoba skarżąca Fundusz przedstawiła dokumentację medyczną z Czech (wraz ze zdjęciami rtg), mającą potwierdzać wykonanie obu ekstrakcji.
Przedstawiciel prawny pacjenta przekonywał, że jeśli zapisy dokumentacji medycznej dwóch świadczeniodawców wykluczają się, to konieczna jest próba wyjaśnienia tej sytuacji.
Narodowy Fundusz Zdrowia nie wymaga ustalenia czy ząb został usunięty w całości, tymczasem zdarza się, że pomimo wcześniejszej ekstrakcji, zachodzi konieczność jego "ponownego" usunięcia:
- z uwagi na to, że pozostały jego nieusunięte fragmenty (np. część korzenia);
gdy inny ząb przesunął się na miejsce zęba wskutek procesów biologicznych, bądź też leczenia ortodontycznego; - o ile występują zęby nadliczbowe (hiperdoncja);
- w przypadku występowania przetrwałych zębów mlecznych;
- ze względu na zęby zatrzymane.
NFZ, argumentując swoje stanowisko, wskazał, że pomimo dwukrotnych wezwań, skierowanych do pełnomocnika strony skarżącej, nie przesłał on żadnych dodatkowych dowodów.
Fundusz wyjaśnił, że niewystarczające jest przedstawienie dwóch zdjęć rtg bez:
- żadnego opisu;
- identyfikacji, którego zęba dotyczą, po której stronie szczęki;
- podpisu lekarza, osoby wykonującej zdjęcie;
- identyfikacji pacjenta, któremu te zdjęcia wykonano.
Po co opatrunek, gdy nie ma rany?
Sprawa opatrunku chirurgicznego, połączonego z kiretażem zwykłym (zamkniętym), jest dla NFZ jasna. Z zasady ten rodzaj kiretażu nie wiąże się z głęboką, krwawą ingerencją stomatologiczną. W ocenie Funduszu, gdyby był wykonany kiretaż otwarty (krwawy), wtedy opatrunek z zasady mógłby być sfinansowany w ramach procedury. Zastosowanie opatrunku chirurgicznego podczas zabiegu kiretażu zamkniętego nie jest więc świadczeniem gwarantowanym.
WSA w Kielcach nie dopatrzył się w decyzjach NFZ naruszeń prawa wymagających ich uchylenia.
sygn. akt: I SA/Ke 261/22 - Wyrok WSA w Kielcach
Nie jest to pierwsza tego typu sprawa, związana z leczeniem stomatologicznym w Czechach. Niemal identyczną sytuacją opisywaliśmy w materiale
NFZ nie płaci wszystkiego za leczenie w Czechach. Czy ma rację? Ocenia sąd
Czytaj więcej
Rekordowy wzrost cen w gabinetach dentystycznych
Komentarze