- Zabieg kiretażu połączono z założeniem opatrunku, za który NFZ nie chce zapłacić. Czy słusznie?
- Pacjentka lecząca się w Czechach wystąpiła na drogę sądową o zwrot pieniędzy za wykonanie opatrunku
- Czy zaistniały warunki uprawniające do zastosowania refundacji za założony opatrunek?
Co z opatrunkiem przy kiretażu
Zakres leczenia stomatologicznego (kiretaż), udzielonego Polce na terenie Czech, jest wymieniony w katalogu świadczeń gwarantowanych. NFZ przyznał zatem pacjentce zwrot kosztów zrealizowanych świadczeń. Z jednym wyjątkiem. Fundusz nie chciał oddać pieniędzy za .... założenie opatrunku chirurgicznego.
Kiretaż jest zabiegiem, podczas którego stomatolog eliminuje ziarninę zapalną i skupiska bakterii z kieszonki dziąsłowej oraz oczyszcza korzeń zęba z kamienia i płytki nazębnej.
W załączniku nr 3 do rozporządzenia w tabeli 1 pod poz. 22 znajduje się kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia. Wskazano przy tym, że właściwym kodem jest 23.1607. Rozszerzenie tej procedury (zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9), określa że świadczenie to nie obejmuje opatrunku.
Czytaj więcej
Praca dla dentysty za 70 tys. funtów miesięcznieOpatrunek świadczeniem gwarantowanym
Z drugiej strony do świadczeń gwarantowanych należy założenie opatrunku chirurgicznego (ujęte w pkt. 33 Tabeli nr 1 w załączniku nr 3 rozporządzenia). Dla niego właściwym kodem jest 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym.
Czytaj więcej
Lista Top 100 karier zawodowych. Medycy mają najlepiejPacjentka w sądzie walczy o refundację świadczenia przez NFZ
Pełnomocniczka pacjentki skierowała sprawę do sądu o zwrot kosztów założenia opatrunku, który jako taki jest przecież w katalogu świadczeń gwarantowanych, a więc powinien podlegać refundacji
Sąd ocenił, że NFZ prawidłowo uznał, iż procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego). Z zapisu o warunkach realizacji świadczenia (kiretaż zwykły, zamknięty w obrębie uzębienia) wynika wyraźnie, iż nie obejmuje ono opatrunku.
Należy przez to rozumieć nie to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma być odrębnie wycenione, ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia.
Brak zwyczajowego stosowania opatrunku po wykonaniu kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9.
Opatrunek tak, ale przy zapaleniu zębodołu
Wyraźnie wskazano w niej, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Taka sytuacja nie występowała w przypadku pacjentki leczącej się w Czechach.
Nie ma zatem możliwości wykonania opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia.
Z uwagi jednak na fakt, że lekarz wykonujący świadczenie uznał, iż po wykonaniu procedury kiretażu należy założyć opatrunek chirurgiczny, to słusznie NFZ ocenił, że powinno być ono sfinansowane w ramach świadczenia innej procedury a nie wykonywanego kiretażu.
NFZ słusznie ocenił, że zastosowanie opatrunku chirurgicznego przy kiretażu zwykłym zamkniętym stanowi składową kiretażu i nie podlega odrębnej wycenie.
Wyrok WSA w Gliwicach
Sygn. akt III SA/Gl 983/21
Komentarze