PARTNER PORTALU
partner portalu partner portalu

NFZ nie płaci wszystkiego za leczenie w Czechach. Czy ma rację? Ocenia sąd

ms
10-06-2022, 14:28
NFZ nie płaci wszystkiego za leczenie w Czechach. Czy ma rację? Ocenia sąd Zastrzeżenia NFZ do zakresu realizowanych świadczeń gwarantowanych Fot. Shutterstock
NFZ nie zwrócił pacjentce całej kwoty pokrywającej koszt leczenia stomatologicznego w Czechach, bo „opatrunek się nie należał”. Sprawa trafiła do sądu.
  • Zabieg kiretażu połączono z założeniem opatrunku, za który NFZ nie chce zapłacić. Czy słusznie?
  • Pacjentka lecząca się w Czechach wystąpiła na drogę sądową o zwrot pieniędzy za wykonanie opatrunku
  • Czy zaistniały warunki uprawniające do zastosowania refundacji za założony opatrunek?

Co z opatrunkiem przy kiretażu

Zakres leczenia stomatologicznego (kiretaż), udzielonego Polce na terenie Czech, jest wymieniony w katalogu świadczeń gwarantowanych. NFZ przyznał zatem pacjentce zwrot kosztów zrealizowanych świadczeń. Z jednym wyjątkiem. Fundusz nie chciał oddać pieniędzy za .... założenie opatrunku chirurgicznego.

Kiretaż jest zabiegiem, podczas którego stomatolog eliminuje ziarninę zapalną i skupiska bakterii z kieszonki dziąsłowej oraz oczyszcza korzeń zęba z kamienia i płytki nazębnej.

W załączniku nr 3 do rozporządzenia w tabeli 1 pod poz. 22 znajduje się kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia. Wskazano przy tym, że właściwym kodem jest 23.1607. Rozszerzenie tej procedury (zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9), określa że świadczenie to nie obejmuje opatrunku.

Opatrunek świadczeniem gwarantowanym 

Z drugiej strony do świadczeń gwarantowanych należy założenie opatrunku chirurgicznego (ujęte w pkt. 33 Tabeli nr 1 w załączniku nr 3 rozporządzenia). Dla niego właściwym kodem jest 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym.

Pacjentka w sądzie walczy o refundację świadczenia przez NFZ 

Pełnomocniczka pacjentki skierowała sprawę do sądu o zwrot kosztów założenia opatrunku, który jako taki jest przecież w katalogu świadczeń gwarantowanych, a więc powinien podlegać refundacji   

Sąd ocenił, że NFZ prawidłowo uznał, iż procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego). Z zapisu o warunkach realizacji świadczenia (kiretaż zwykły, zamknięty w obrębie uzębienia) wynika wyraźnie, iż nie obejmuje ono opatrunku.

Należy przez to rozumieć nie to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma być odrębnie wycenione, ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia.

Brak zwyczajowego stosowania opatrunku po wykonaniu kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9.

Opatrunek tak, ale przy zapaleniu zębodołu

Wyraźnie wskazano w niej, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Taka sytuacja nie występowała w przypadku pacjentki leczącej się w Czechach.

Nie ma zatem możliwości wykonania opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia.

Z uwagi jednak na fakt, że lekarz wykonujący świadczenie uznał, iż po wykonaniu procedury kiretażu należy założyć opatrunek chirurgiczny, to słusznie NFZ ocenił, że powinno być ono sfinansowane w ramach świadczenia innej procedury a nie wykonywanego kiretażu.

NFZ słusznie ocenił, że zastosowanie opatrunku chirurgicznego przy kiretażu zwykłym zamkniętym stanowi składową kiretażu i nie podlega odrębnej wycenie. 

Wyrok WSA w Gliwicach
Sygn. akt  III SA/Gl 983/21

 

Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH