NFZ nie wszczyna z reguły postępowania kontrolnego, tylko wysyła kopię skargi pacjenta do świadczeniodawcy wraz z pismem, w którym zobowiązuje do złożenia pisemnych wyjaśnień w określonym terminie. Pismo takie podpisane jest przez dyrektora OW NFZ lub osobę przez niego upoważnioną.

Fundusz działa wówczas na podstawie art. 61w ustawy o świadczeniach, tzn. przeprowadza czynności sprawdzające, które najczęściej kończą sprawę. Przynajmniej tak wynika z mojego dotychczasowego doświadczenia, bo prawda jest taka że niewiele skarg pacjentów jest zasadnych.

Nie jest to postępowanie kontrolne,  bo kontrola wszczynana jest wyłącznie przez prezesa NFZ i toczy się na innych zasadach.

Trzeba jednak NFZ na pismo odpowiedzieć w terminie, a w nim ustosunkować się do skargi pacjenta, czyli ustalić jaka była sytuacja razem z personelem medycznym lub niemedycznym, którego skarga dotyczy.

Kiedy nie trzeba się obawiać?
Jeżeli ze skargi wynika, że pacjentowi odmówiono wykonania świadczeń, których się domagał, a nie było dla ich przeprowadzenia uzasadnienia medycznego, albo jeżeli domagał się przyjęcia do lekarza, lekarza dentysty  bez kolejki, przy czym stan zdrowia pacjenta nie uzasadniał konieczności natychmiastowego przyjęcia.

Okoliczności takie i brak naruszenia zasad udzielania świadczeń, powinny wynikać z prowadzonej dla pacjenta dokumentacji medycznej i udzielając wyjaśnień po prostu trzeba dołączyć kserokopię tej dokumentacji, bo to będzie najlepszy dowód w sprawie.  

O ile pacjent ma rację - wtedy lepiej się przyznać, przeprosić poszkodowanego i NFZ oraz zapewnić, że więcej się to nie powtórzy (oczywiście zwrócić pieniądze, o ile zostały pobrane nienależnie i zapewnić, że opłata została pobrana przez pomyłkę, tak samo jak świadczenie wykazane do NFZ).

Następnie liczyć trzeba na łagodny wymiar kary umownej. Niestety, jest podstawa prawna do jej nałożenia, mimo że postępowania kontrolnego nie było.

Jeśli zdaniem NFZ  istotne wątpliwości  nie zostaną usunięte na skutek złożenia wyjaśnień lub nie zostanie ono przesłane do NFZ, prezes Funduszu może wszcząć procedurę kontrolną, przy czym zakres kontroli nie musi się ograniczać do jednej skargi pacjenta.

Zatem skargi pacjenta nie można zlekceważyć i należy zadbać o treść udzielanych wyjaśnień.

Więcej: umowynfz.pl