- Jednym z argumentów na odmowę przez NFZ zwrotu pieniędzy, wydanych przez pacjenta na leczenie stomatologiczne w Czechach, był fakt dokonania oceny zdrowia pacjenta przez anestezjologa w trybie telekonsultacji
- NFZ nie zwróci pieniędzy za leczenie za granicą w przypadku braku wiarygodnej informacji jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych
- W celu uzyskania zwrotu pieniędzy od NFZ za leczenie, zrealizowane za granicą, muszą być wypełnione łącznie dwa warunki: świadczenie znajduje się w tzw. koszyku usług gwarantowanych oraz warunki jego wykonania muszą spełniać wszystkie wymogi stawiane świadczeniodawcom w Polsce
NFZ chciał wiedzieć dlaczego w latach 2007 - 2021 pacjent korzystał z usług lekarza dentysty w Polsce i ani razu nie miał wykonywanego zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Tymczasem leczenie stomatologiczne w Czechach zostało przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym.
Czytaj więcej
Zmarł dr Wojciech Czopor. Wybitny ortodonta
Zastrzeżenia NFZ do zasadności leczenia pod narkozą
Pracownicy Funduszu dociekali:
- które z wymienionych w dokumentacji procedur wymagały podania znacznych ilości środka znieczulającego i stanowiły dla lekarza anestezjologa przesłankę do zakwalifikowania pacjenta do zabiegu w znieczuleniu ogólnym;
- czy lekarz anestezjolog, przed podjęciem decyzji o zastosowaniu odpowiedniego rodzaju znieczulenia, posiadał informacje o zakresie koniecznych do wykonania u danego pacjenta procedur stomatologicznych;
- czy decyzja o kwalifikacji pacjenta do zabiegu pod narkozą podejmowana była wyłącznie w oparciu o dokumentację medyczną (bez badania pacjenta).
Okazało się, że anestezjolog w Czechach dokonał oceny stanu zdrowia pacjenta w oparciu o aktualne wyniki badań. Okazało się także to, że anestezjolog nie był obecny w miejscu udzielania świadczeń podczas trwania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym i podczas wybudzenia.
Telekonsultacja to za mało, aby zadecydować o warunkach leczenia
Pełnomocnik pacjenta:
- nie przedstawił dokumentów, w oparciu o które odbyła się konsultacja anestezjologiczna;
- nie wykazał jasno na podstawie jakich przesłanek anestezjolog stwierdził, że istnieją wskazania medyczne do udzielenia świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym dożylnym;
- nie dostarczył wiarygodnej informacji jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych.
Urzędnicy NFZ uznali, że telekonsultacja anestezjologiczna jest niewystarczająca, aby podjąć decyzję o zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Żaden świadczeniodawca, realizujący umowę zawartą z Funduszem, w takich okolicznościach nie uzyskałby finansowania ze środków publicznych.
Czytaj więcej
Są wyniki LDEK. 92,2 proc. zdających zaliczyło egzaminWarunki realizacji świadczeń takie jak w Polsce
W ocenie urzędników zgoda na zwrot kosztów za świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym bez zachowania warunków obowiązujących w Polsce, stawiałaby świadczeniodawców polskich w zdecydowanie gorszej sytuacji.
Przede wszystkim zaś świadczeniodawca musi zapewnić należyte warunki realizacji leczenia (właściwe dla świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii w znieczuleniu ogólnym).
Chodzi m.in. o wymagania co do:
- personelu (obecność specjalisty anestezjologa i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami);
- lokalu (stanowisko do znieczuleń i stanowisko wybudzeń);
- sprzętu specjalistycznego (aparatura anestezjologiczna, m.in. kardiomonitor, stanowisko znieczulenia ogólnego).
Ze względu na określone wymagania - świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są wycenione na kwoty czterokrotnie wyższe, niż takie same świadczenia w stomatologii ogólnej.
NFZ stwierdził, że w świetle przedłożonych przez pełnomocnika pacjenta dokumentów, nie można uznać, za zasadny zwrot kosztów za świadczenia zrealizowane w Czechach.
WSA ocenia stanowisko NFZ
Na decyzję NFZ pacjent wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach.
Sędziowie wskazali, że w celu uzyskania zwrotu pieniędzy za świadczenia medyczne, wykonane za granicą, muszą wystąpić łącznie dwie przesłanki, a mianowicie świadczenie:
- znajduje się w tzw. koszyku świadczeń (tak było);
- spełniać musi wszystkie wymogi stawiane świadczeniu gwarantowanemu (ten warunek nie został spełniony).
Funduszu słusznie wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów – ocenili sędziowie.
I SA/Ke 414/22 - Wyrok WSA w Kielcach
Komentarze