- Agencja Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji wyceniła pracę lekarza dentysty na 120 zł/h
- W ramach pakietowania usług stomatologicznych wycena poszczególnych świadczeń kierunkowych wzrosła dwu-, trzy-, a nawet pięciokrotnie
- Badanie lekarskie kontrolne i badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem jamy można w ramach tej samej wizyty sumować z innymi pakietami (na przykład z usunięciem złogów)
- Pakiet najdroższy zawsze można wskazać do stuprocentowego rozliczenia, natomiast każdy kolejny, niezależnie od tego czy on jest tańszy, czy ma taką samą wartość - musi posiadać 80 proc. wyceny
Czytaj więcej
Beztroskie leczenie? Zarzuty wobec dentystyNFZ zorganizował webinarium, podczas którego specjaliści z Funduszu wyjaśniali zasady, w oparciu o które należy rozliczać świadczenia stomatologiczne uwzględniając przepisy wprowadzonego w życie od kwietnia 2023 r. zarządzenia prezesa NFZ 60/2023/DSOZ. W ten sposób Fundusz w dużej mierze rozwiał wątpliwości, jakie mieli świadczeniodawcy co do sposobu realizowania i mechanizmu rozliczania kontraktów.
Na wątpliwości i pytania odpowiadali eksperci: Maciej Karaszewski, zastępca dyrektora w Departamencie Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ oraz Katarzyna Maślińska - Jęczeń, główna specjalistka w tym Departamencie. Gospodarzem spotkania był Paweł Florek, dyrektor Biura Komunikacji Społecznej i Promocji Centrali NFZ.
Pakiety oznaczają wyższe wyceny świadczeń
Wprowadzenie rozliczeń świadczeń pakietami ma skutkować przede wszystkim wyższą jakością leczenia – przypomina NFZ. Podstawą do wyliczeń wyceny poszczególnych procedur była stawka pracy lekarza dentysty 120 zł/h przyjęta przez Agencję Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji. Bazując na tej wielkości AOTMiT skonstruowała wycenę poszczególnych świadczeń, łącząc je w pakiety. Okazuje się, że w niektórych przypadkach nastąpił wzrost ich wyceny dwu-, trzy-, a nawet pięciokrotnie.
Limitowanie pakietów - wielkość techniczna
Po co w umowach wprowadzono limitowanie pakietów (z reguły jako 20 proc. wartości kontraktu)? - pytają świadczeniodawcy.
NFZ zapewnia, że takie rozwiązanie było wdrożone z myślą o ułatwieniu płatnikowi planowania świadczeń i ich rozliczania. Dzięki wprowadzeniu – jak to określono - limitujących wielkości technicznych - OW NFZ będzie sprawniej gospodarował środkami finansowymi i w razie potrzeby przesuwał je w zależności od potrzeb wynikających z bieżących rozliczeń. Jest zapewnienie, że liczba punktów w pakietach ma być zwiększana w ramach całej stomatologii.
Limitowanie pakietów - czego pilnować
Lekarze dentyści zgłaszali wiele wątpliwości w kwestii rozliczeń pakietów, byli bardzo zaskoczeni ich limitowaniem. Powstało przekonanie, że cały czas trzeba pilnować nałożonych na pakiety limitów. Świadczeniodawcy martwią się tym, że pakiety znajdą się w notorycznej formule nadwykonań. W tej sytuacji należałoby cały czas śledzić ile procedury pakietowe „zużyły” punktów kontraktowych.
NFZ przypomina zatem raz jeszcze, że limitowanie zastosowano wyłącznie ze względu na algorytmy informatyczne i jest to wielkość techniczna. Każda umowa ma być wypłacana do górnej kwoty zobowiązania i to niezależnie czy ktoś kto ma 20 proc. kontraktu na pakiety wykona np. 30 proc. pakietów - zapewnia NFZ. Kwoty zobowiązania NFZ rozliczy w całości niezależnie od limitów pakietowych.
Według NFZ, jeżeli świadczeń w pakietach zrealizowanych w konkretnej umowie będzie dużo - nie oznacza to wcale, że w następnym okresie rozliczeniowym ma być tych świadczeń tyle samo, lub więcej i w sposób dynamiczny skumulują się z tymi z poprzednich miesięcy. Z pewnością będą podmioty realizujące wiele świadczeń pakietowych, ale będą także takie, u których nie wystąpi taka dynamika – oceniają przedstawiciele NFZ.
Świadczeniodawcy powinni przede wszystkim zwracać uwagę na główną kwotę zobowiązania. Rozliczeń umowy powinno się pilnować tak jak przed 1 kwietnia 2023 r.
To po stronie OW NFZ będzie pozostawał obowiązek jak najszybszej analizy otrzymanych dokumentów tak, aby kwota główna kontraktu byłą wypłacona w kilka dni po złożeniu rachunku. Niestety w pierwszym okresie może to nie nastąpić do 10 dnia miesiąca. Najbliższy okres będzie czasem testowania. To sytuacja ekstraordynaryjna po stronie świadczeniodawcy i płatnika. I jedni i drudzy muszą nauczyć się poruszać w nowej materii. NFZ ma nadzieję, że szybko nastąpi moment, w którym świadczeniodawcy będą mogli dostrzec same pozytywy wprowadzonych nowych wycen.
Wówczas każdy będzie mógł spokojnie realizować lepiej wyceniane procedury nie martwiąc się już o konieczność przyjmowania kilkudziesięciu pacjentów dziennie, aby zrealizować zobowiązania kontraktowe.
NFZ przypomina, że nadwykonania, w leczeniu dzieci, płacone są z Funduszu Medycznego na bieżąco, natomiast w przypadku osób dorosłych nadwykonania są regulowane po upływie kwartału lub całego okresu rozliczeniowego. W tym przypadku OW NFZ mają bardzo różne metody postępowania. Nadwykonania czasami są płacone w 100 proc., czasami w określonym procencie dla wszystkich świadczeniodawców, czasami stanowią przedmiot ugody, która jest zawierana na koniec roku.
Czytaj więcej
Najlepiej płatne zawody. Medycyna na czeleSumowanie pakietów podczas jednej wizyty
Dla konkretnego pacjenta w trakcie jednej wizyty można sumować pakiety, czyli to co jest w załączniku 1c z procedurami jednostkowymi, które są w załączniku 1b, przy czym zasada wskazywania współczynnika 0,8 dotyczy drugiego rozlicznego pakietu a nie świadczenia jednostkowego. Zatem każde świadczenie jednostkowe może być sumowane z pakietem w wartości stuprocentowej. Oczywiście jeżeli jest realizowany więcej niż jeden pakiet, to drugi i kolejny muszą być skorygowane współczynnikiem 0,8.
Dodatkową zasadą jest uznanie, że pakiet droższy zawsze można wskazać do stuprocentowego rozliczenia, natomiast każdy kolejny, niezależnie od tego czy on jest tańszy czy ma taką samą wartość - musi posiadać 80 proc. wyceny wskazanej w katalogu. Zasada ta dotyczy wszystkich rodzajów świadczeń.
W stomatologii dziecięcej w przypadku wykonania jednego pakietu - jest on mnożony współczynnikiem 1,5, bo taki jest współczynnik dla dzieci. Drugi pakiet obarczony jest dwoma współczynnikami 1 5 i 0,8, czyli w efekcie wskaźnikiem 1,2.
Etat przeliczeniowy
Czy w związku z wyższą wyceną świadczeń nastąpi zwiększenie wielkości etatu przeliczeniowego? - pytają świadczeniodawcy.
Należy oczekiwać, że świadczenia rozliczane pakietami spowodują, iż czas wykorzystania etatu przeliczeniowego skróci się nawet dwukrotnie. W związku z tym OW NFZ będą na pewno analizować w jaki sposób wykonane są świadczenia i co należy zrobić, aby zwiększyć dostępność do lekarza dentysty.
Obecnie wielkości etatów przeliczeniowych w poszczególnych OW nie są jednakowe. Są OW, w których pensum wynosi 15 tys. punktów, są takie, w których obowiązuje poziom 12 tys. W tych ostatnich OW zgłaszana jest konieczność zwiększenia pensum do 15 tys. pkt. (takie sygnały płyną z izb lekarskich). Jeśli tak, to NFZ uważa, że 15 tys. pkt jest pułapem akceptowanym przynajmniej przez część środowiska lekarzy dentystów. Nie należy oczekiwać, że konkretne wielkości etatów przeliczeniowych będą narzucane centralnie.
To OW NFZ na podstawie wykonania kontraktów w nowych warunkach będą decydowały jakie są konieczności zmiany wielkości etatów przeliczeniowych.
Co z nadywkonaniami za I kw. 2023 r.
Jeśli chodzi o kontrakty stomatologii dziecięcej to nadwykonania rozliczane są po każdym kwartale. Stosowny rachunek, wraz z wnioskiem, powinien być wystawiony z rozliczeniem kwietniowym. Zgodnie z ogólnie obowiązującymi zasadami wypłata powinna nastąpić w ciągu pięciu dni roboczych od wpływu rozliczenia od świadczeniodawcy.
Z kolei nadwykonania, które realizowane są ponad wartość umowy na rzecz osób dorosłych to OW NFZ rozliczają je zgodnie z posiadanymi środkami finansowymi lub po zakończeniu okresu rozliczeniowego.
W celu rozliczenia konkretnych świadczeń należy wskazać ich kod zgodnie ze słownikiem ICD-9 konkretnych świadczeń, które wchodzą w jego zakres. Trzeba także zidentyfikować pakiet, który był wykonywany.
Czytaj więcej
Co z VAT gdy gabinet dentystyczny sprzedaje szczoteczki?Rozliczanie zdjęcia szwów po ekstrakcji
Jak rozliczyć zdjęcie szwów po ekstrakcji lub po leczeniu powikłań np. suchego zębodołu? Jaki pakiet powinien być rozliczony? Czy można zastosować do rozliczeń na przykład pakiet: założenie opatrunku chirurgicznego?
Okazuje się, że zawsze podczas wykonywania świadczeń w lokalizacji na usuniętym zębie zawsze występował problem. Dlaczego? Takie świadczenie nie jest akceptowalne przez system.
Do tej pory odbywało się to na zasadzie zgłaszania błędu do OW NFZ. Na razie taka opcja zostanie utrzymana. Szczęśliwie suchy zębodół, jako powikłanie po ekstrakcji, nie zdarza się często.
W takim przypadku świadczenie będzie można rozliczyć opatrunkiem chirurgicznym, tyle tylko że trzeba pamiętać, iż wszystkie świadczenia na usuniętym zębie są kwestionowane przez system więc dodatkowo trzeba jeszcze wystąpić do OW NFZ o uznanie takiego rozliczenia na zasadzie błędu.
Czytaj więcej
Jakiego dentystę wybiera pacjent gdy boli go ząb?Znieczulenia miejscowe przy znieczuleniu ogólnym
Według ekspertów, w znieczuleniu ogólnym bardzo często trzeba wykonywać również znieczulenia miejscowe, bo to ogranicza czas pozostawania pacjenta w narkozie i przyczynia się do większego komfortu po wybudzeniu. Taka sytuacja dotyczy szczególnie pacjentów, którzy mieli mnogie ekstrakcje albo rozległe zabiegi. Eksperci uważają zatem, że znieczulenie miejscowe musi być możliwe do wskazania, bo jest ono bardzo często stosowane w znieczuleniu ogólnym.
NFZ wyjaśnia, iż obowiązujące uregulowania wyłączają znieczulenia ogólne z konieczności wskazania znieczulenia miejscowego. O ile zatem w znieczuleniu ogólnym wykonywane jest świadczenie wymagające wykonania dodatkowego znieczulenia miejscowego - to taka możliwość oczywiście istnieje. Pakiety takie rozwiązanie zawierają.
Pakiety przy ryczałcie
W przypadku doraźnej pomocy, która jest rozliczana ryczałtem - procedury pakietowane stają się wyłącznie wartością statystyczną. Nie służą do tego żeby rozliczyć świadczenia, nie mają wpływu na to co jest wykonywane oraz na wysokość zobowiązań NFZ płacącego za dyżur.
Rozliczenie badań kontrolnych
Czy badanie lekarskie kontrolne i badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem jamy można w ramach tej samej wizyty można sumować z innymi pakietami (na przykład z usunięciem złogów).
Eksperci NFZ tłumaczą, że np. pakiet: usunięcie złogów zawiera w sobie procedurę - badanie. Każdy pakiet w kosztach ma już cenę badania.
Natomiast jeżeli wykonuje się dodatkowo takie badanie (chodzi np. o sprawdzenie czy zęby są bolesne, ocenę kieszonek, czy jest kamień, czy zęby są usunięte, czy zęby są do leczenia) - to wszystko musi być zamieszczone w diagramie. Badanie kontrolne, nawet takie które wymaga dużo uwagi i czasu - oczywiście można sumować z każdym pakietem. Natomiast nie wtedy gdy jest to badanie, które poprzedza wykonanie pakietu, bo takie już jest w tym pakiecie uwzględnione.
Czytaj więcej
Jakiego dentystę wybiera pacjent gdy boli go ząb?Praca periodontologów lepiej wyceniana
W przypadku lekarzy periodontologów wyższa jest np. wycena usunięcia złogów nazębnych. W zależności od rozpoznania dokonano podziału na pierwszy, drugi stopień zapalenia przyzębia oraz na trzeci i czwarty (przypadki bardziej skomplikowane). W zaawansowanym stadium choroby nie wystarczy zdiagnozować krwawienia kieszonek, trzeba bowiem zbadać głębokość tych kieszonek i określić utratę przyczepu.
W związku z tym, że jest to badanie dużo bardziej pracochłonne niż w przypadku wykonywania go przez innych lekarzy - badanie to ma inną wycenę. Ono jest bardziej złożone w przypadku kiedy lekarz periodontolog przyjmuje pacjenta z czwartym lub trzecim stopniem zapalenia przyzębia. Zazwyczaj tacy pacjenci kierowani są właśnie do lekarzy specjalistów. W związku z tym osoby wymagające złożonego leczenia stanowią dużą część pacjentów periodontologów. W ich przypadku rzetelnie wykonane badanie trwa długo i jego wycena jest uzasadniona.
Czytaj więcej
Szkolenia dla lekarzy dentystówPraca higienistki stomatologicznej
Czy w związku z nowymi regulacjami coś się zmieniło w zasadach realizacji świadczeń udzielanych przez higienistkę (usługi scallingu, usuwania kamienia, fluoryzacji zębów),
Regulacje w tym zakresie nie zostały zmienione. NFZ rozlicza świadczenia udzielone przez lekarza dentystę, to on właśnie podpisuje się pod wykonaniem świadczenia i to on odpowiada za jego jakość. Nadał nie ma żadnej możliwości zawierania umów z higienistkami.
Problemy z systemami sprawozdawczymi. Co robić?
NFZ przyznaje, że szczególnie mniejsze podmioty, a więc indywidualne praktyki lekarskie mogą mieć trudności ze sprawozdawaniem świadczeń, a to ze względu na systemy informatyczne niedostosowane do nowych reguł.
Duże podmioty w większości przypadków uporały się z konieczną modyfikacją algorytmów rozliczeń.
Specjaliści z NFZ zachęcają do kontaktów dostawców systemów informatycznych z OW i obiecują, iż będą udzielać im każdej możliwej pomocy, która pozwoli na optymalne dostosowanie systemów do zmieniających się zasad rozliczeń.
Czytaj więcej
Częstochowa: czy utrzyma się stomatologia pod narkozą?Terminowość wypłat pieniędzy z OW NFZ
Oddziały wojewódzkie NFZ starają się żeby rachunki były od razu płacone. W ogólnych warunkach umów jest napisane, że od złożenia rachunku do momentu wypłaty nie powinno upłynąć więcej niż pięć roboczych. Jeśli się uwzględni soboty niedziele, inne dni wolne to pieniądze mogą znaleźć się na koncie świadczeniodawcy po ok. siedmiu dniach.
OW NFZ będą dokładać wszelkich starań żeby przelewy realizowane były w ciągu jak najkrótszego czasu (dwóch, trzech dni). NFZ informuje, że są zmobilizowane dodatkowe siły, dzięki którym nastąpić ma skrócenie okresu od złożenia rachunku do wypłaty.
Czytaj więcej
Dr Smile to nie problem Ministerstwa Zdrowia. Póki co
DO POBRANIA
-
roz.pdf
4,4 MB Prezentacja PDF
Komentarze