• Kiedy dokumentacja medyczna może być prowadzona w formie papierowej?
• Na czym polega podział dokumentacji na indywidualną wewnętrzną i zewnętrzną?
• e-recepta i e-skierowania po zmianach.

Zmiany w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej, spowodowane wprowadzeniem Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) oraz procesem digitalizacji w systemie zdrowia, wywarły wpływ na sposób rozumienia tego, co jest dokumentacją medyczną w świetle prawa. Warto wiedzieć gdzie tkwią najistotniejsze zmiany. 

Dokumentacja medyczna: podstawa prawna

Kwestia dokumentów medycznych została uregulowana w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zastąpiło ono dotychczasowe rozporządzenie z  dnia 9 listopada 2015 r. Między obydwoma aktami prawnymi zachodzą dość istotne różnice, o których warto wiedzieć.

Dokumentacja medyczna: zmiana 1. - definicja

Przede wszystkim należy zacząć od samej definicji dokumentu medycznego zawartej w rozporządzeniu. W jej myśl za taki dokument uznaje się część dokumentacji medycznej, która prowadzona jest przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. Na zasadzie wyjątku od ogólnej zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, dokumentacja może być prowadzona w formie papierowej tylko wtedy, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Warto także zapamiętać regułę, że ten sam dokument nie może występować jednocześnie w formie elektronicznej i papierowej.

Dokumentacja medyczna: zmiana 2. - szczegółowy podział na indywidualną i zbiorczą

Tak jak dotychczas, dokumentację dzieli się na indywidualną (dotyczącą poszczególnych pacjentów) i zbiorczą (dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów). Bez zmian pozostał także podział dokumentacji indywidualnej na wewnętrzną (przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych) i zewnętrzną (przeznaczoną na potrzeby pacjenta).

Dokumenty uznawane za dokumentację indywidualną wewnętrzną lub dokumentację zewnętrzną, są dokładnie wyliczone w samym rozporządzeniu w osobnych katalogach. Dotychczasowe sformułowanie mówiące, że „dokumentację stanowią w szczególności (…)”, zastąpiono precyzyjnym określeniem dokumentów wchodzących w skład każdego z typów dokumentacji. Dzięki temu usunięto niepewność dotyczącą tego, co dokumentacją medyczną jest, a co nie.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta noworodka;
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6) karta wizyty patronażowej;
7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
9) karta zlecenia wyjazdu;
10) karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
11) karta medycznych czynności ratunkowych;
12) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
13) karta uodpornienia w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
14) karta transportu medycznego;
15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
16) karta zlecenia transportu lotniczego;
17) karta przebiegu znieczulenia;
18) karta obserwacji;
19) karta obserwacji porodu;
20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
21) protokół operacyjny;
22) okołooperacyjna karta kontrolna,
23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

W stosunku do stanu poprzedniego nowymi, wymienionymi wprost w rozporządzeniu rodzajami dokumentacji medycznej są te oznaczone powyżej numerami: 7), od 9) do 12) oraz od 14) do 23).

Rozszerzeniu uległ katalog dokumentów zaliczanych do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Oprócz dotychczasowych typów dokumentów (skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne lub leczenie; karty przebiegu ciąży; książeczki zdrowia dziecka; karty informacyjnej z leczenia szpitalnego; książeczki szczepień, o której mowa w  ustawie z  5 grudnia 2008  r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; zaświadczenia, orzeczenia, opinii), do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej zaliczono również:
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne (w stosunku do poprzedniego rozporządzenia dookreślono, o które podmioty chodzi);
2) informację dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i  sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004  r. o  świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych);
3) kartę medycznych czynności ratunkowych;
4) dokumentację określoną w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Dokumentacja medyczna: zmiana 3. - recepty

Obowiązkowi cyfryzacji objęto także recepty, które obowiązkowo są już wydawane w formie e-recept. Co ciekawe, zgodnie z art. 95b ust. 1 ustawy z 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne - choć recepta może być wystawiana w postaci elektronicznej albo papierowej, możliwości wystawienia recepty papierowej zostały obecnie mocno ograniczone.

Równolegle na wszystkich profesjonalistów medycznych uprawnionych do wystawiania recept, od 8 stycznia 2020 r. ciąży obowiązek wystawiania ich w postaci elektronicznej. Podobnie obowiązkowe – od 8 stycznia 2021 r. – stało się wystawianie skierowań w formie elektronicznej, czyli tzw. e-skierowań.

 Autorzy:

    Igor Korczak – Kubalski, młodszy prawnik w esb Adwokaci i Radcowie Prawni.

Student prawa oraz filologii klasycznej na Uniwersytecie Warszawskim. Jego zainteresowania koncentrują się na prawie cywilnym i administracyjnym, w szczególności na prawie nowych technologii oraz ochronie danych osobowych.

    Justyna Matuszak-Leśny, radca prawny, Partner w Kancelarii esb Adwokaci i Radcowie Prawni.

Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego, Wyższej Szkoły Handlu i Prawa oraz podyplomowych studiów z zakresu Prawa informatyki (Informationsrecht) na Heinrich-Heine Universität w Düsseldorfie.

Karierę rozpoczęła w esb Rechtsanwälte w Stuttgarcie, gdzie zajmowała się procesami compliance w kontekście federalnego prawa ochrony danych osobowych (BDSG) i konsultingiem z zakresu prawa pracy dla polskich i niemieckich spółek.

Po powrocie do Polski realizowała projekty w zakresie prawa ochrony danych osobowych, prawa autorskiego i własności przemysłowej. Jako ekspert przeprowadziła szkolenia i projekty z zakresu wdrożenia systemów zarządzania i ochrony danych na rzecz przedsiębiorstw prywatnych i spółek Skarbu Państwa. Od 2013 r. rozwija polską jednostkę esb Rechtsanwälte (esb Adwokaci i Radcowie Prawni), jako Senior Partner. Jest pierwszą w historii osobą spoza Niemiec, która została zaproszona do grona partnerów.

Od 2013 r. jest członkinią Rady Doradczej VOI (Verband Organisations- und Informationssysteme e.V.) z siedzibą w Bonn. Zrzeszenie wspiera firmy i przedsiębiorstwa we wprowadzaniu nowoczesnych systemów ECM i EIM, usprawniających zbieranie, zarządzanie, tworzenie i analizę danych firmowych.

Jest aktywnym członkiem Centrum Technologii Blockchain przy Uczelni Łazarskiego, w którym wspiera prace badawcze nad zagadnieniami związanymi z rozwojem tej technologii i metod jej wykorzystania w prawie polskim i międzynarodowym.