PARTNERZY PORTALU
partner portalu partner portalu

EDM: czy wiesz co jest dokumentacją medyczną?

ms
13-12-2021, 11:33
EDM: czy wiesz co jest dokumentacją medyczną? Co wchodzi w skład dokumentacji medycznej? (fot. Unsplash)
Na jakie elementy dokumentacji medycznej powinni zwrócić szczególną uwagę lekarze dentyści? - podpowiadają eksperci z zespołu kancelarii esb Adwokaci i Radcowie Prawni.
  • Kiedy dokumentacja medyczna może być prowadzona w formie papierowej?
  • Na czym polega podział dokumentacji na indywidualną wewnętrzną i zewnętrzną?
  • e-recepta i e-skierowania po zmianach.

Zmiany w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej, spowodowane wprowadzeniem Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) oraz procesem digitalizacji w systemie zdrowia, wywarły wpływ na sposób rozumienia tego, co jest dokumentacją medyczną w świetle prawa. Warto wiedzieć gdzie tkwią najistotniejsze zmiany. 

Dokumentacja medyczna: podstawa prawna

Kwestia dokumentów medycznych została uregulowana w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zastąpiło ono dotychczasowe rozporządzenie z  dnia 9 listopada 2015 r. Między obydwoma aktami prawnymi zachodzą dość istotne różnice, o których warto wiedzieć.

Dokumentacja medyczna: zmiana 1. - definicja

Przede wszystkim należy zacząć od samej definicji dokumentu medycznego zawartej w rozporządzeniu. W jej myśl za taki dokument uznaje się część dokumentacji medycznej, która prowadzona jest przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. Na zasadzie wyjątku od ogólnej zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, dokumentacja może być prowadzona w formie papierowej tylko wtedy, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Warto także zapamiętać regułę, że ten sam dokument nie może występować jednocześnie w formie elektronicznej i papierowej.

Dokumentacja medyczna: zmiana 2. - szczegółowy podział na indywidualną i zbiorczą

Tak jak dotychczas, dokumentację dzieli się na indywidualną (dotyczącą poszczególnych pacjentów) i zbiorczą (dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów). Bez zmian pozostał także podział dokumentacji indywidualnej na wewnętrzną (przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych) i zewnętrzną (przeznaczoną na potrzeby pacjenta).

Dokumenty uznawane za dokumentację indywidualną wewnętrzną lub dokumentację zewnętrzną, są dokładnie wyliczone w samym rozporządzeniu w osobnych katalogach. Dotychczasowe sformułowanie mówiące, że „dokumentację stanowią w szczególności (…)”, zastąpiono precyzyjnym określeniem dokumentów wchodzących w skład każdego z typów dokumentacji. Dzięki temu usunięto niepewność dotyczącą tego, co dokumentacją medyczną jest, a co nie.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta noworodka;
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6) karta wizyty patronażowej;
7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
9) karta zlecenia wyjazdu;
10) karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
11) karta medycznych czynności ratunkowych;
12) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
13) karta uodpornienia w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
14) karta transportu medycznego;
15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
16) karta zlecenia transportu lotniczego;
17) karta przebiegu znieczulenia;
18) karta obserwacji;
19) karta obserwacji porodu;
20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
21) protokół operacyjny;
22) okołooperacyjna karta kontrolna,
23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

W stosunku do stanu poprzedniego nowymi, wymienionymi wprost w rozporządzeniu rodzajami dokumentacji medycznej są te oznaczone powyżej numerami: 7), od 9) do 12) oraz od 14) do 23).

Rozszerzeniu uległ katalog dokumentów zaliczanych do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Oprócz dotychczasowych typów dokumentów (skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne lub leczenie; karty przebiegu ciąży; książeczki zdrowia dziecka; karty informacyjnej z leczenia szpitalnego; książeczki szczepień, o której mowa w  ustawie z  5 grudnia 2008  r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; zaświadczenia, orzeczenia, opinii), do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej zaliczono również:
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne (w stosunku do poprzedniego rozporządzenia dookreślono, o które podmioty chodzi);
2) informację dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i  sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004  r. o  świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych);
3) kartę medycznych czynności ratunkowych;
4) dokumentację określoną w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Dokumentacja medyczna: zmiana 3. - recepty

Obowiązkowi cyfryzacji objęto także recepty, które obowiązkowo są już wydawane w formie e-recept. Co ciekawe, zgodnie z art. 95b ust. 1 ustawy z 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne - choć recepta może być wystawiana w postaci elektronicznej albo papierowej, możliwości wystawienia recepty papierowej zostały obecnie mocno ograniczone.

Równolegle na wszystkich profesjonalistów medycznych uprawnionych do wystawiania recept, od 8 stycznia 2020 r. ciąży obowiązek wystawiania ich w postaci elektronicznej. Podobnie obowiązkowe – od 8 stycznia 2021 r. – stało się wystawianie skierowań w formie elektronicznej, czyli tzw. e-skierowań.

 Autorzy:

    Igor Korczak – Kubalski, młodszy prawnik w esb Adwokaci i Radcowie Prawni.

Student prawa oraz filologii klasycznej na Uniwersytecie Warszawskim. Jego zainteresowania koncentrują się na prawie cywilnym i administracyjnym, w szczególności na prawie nowych technologii oraz ochronie danych osobowych.

    Justyna Matuszak-Leśny, radca prawny, Partner w Kancelarii esb Adwokaci i Radcowie Prawni.

Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego, Wyższej Szkoły Handlu i Prawa oraz podyplomowych studiów z zakresu Prawa informatyki (Informationsrecht) na Heinrich-Heine Universität w Düsseldorfie.

Karierę rozpoczęła w esb Rechtsanwälte w Stuttgarcie, gdzie zajmowała się procesami compliance w kontekście federalnego prawa ochrony danych osobowych (BDSG) i konsultingiem z zakresu prawa pracy dla polskich i niemieckich spółek.

Po powrocie do Polski realizowała projekty w zakresie prawa ochrony danych osobowych, prawa autorskiego i własności przemysłowej. Jako ekspert przeprowadziła szkolenia i projekty z zakresu wdrożenia systemów zarządzania i ochrony danych na rzecz przedsiębiorstw prywatnych i spółek Skarbu Państwa. Od 2013 r. rozwija polską jednostkę esb Rechtsanwälte (esb Adwokaci i Radcowie Prawni), jako Senior Partner. Jest pierwszą w historii osobą spoza Niemiec, która została zaproszona do grona partnerów.

Od 2013 r. jest członkinią Rady Doradczej VOI (Verband Organisations- und Informationssysteme e.V.) z siedzibą w Bonn. Zrzeszenie wspiera firmy i przedsiębiorstwa we wprowadzaniu nowoczesnych systemów ECM i EIM, usprawniających zbieranie, zarządzanie, tworzenie i analizę danych firmowych.

Jest aktywnym członkiem Centrum Technologii Blockchain przy Uczelni Łazarskiego, w którym wspiera prace badawcze nad zagadnieniami związanymi z rozwojem tej technologii i metod jej wykorzystania w prawie polskim i międzynarodowym.

Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH

Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do odwołania zgody oraz prawo sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

W dowolnym czasie możesz określić warunki przechowywania i dostępu do plików cookies w ustawieniach przeglądarki internetowej.

Jeśli zgadzasz się na wykorzystanie technologii plików cookies wystarczy kliknąć poniższy przycisk „Przejdź do serwisu”.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.