Dokumentacja medyczna. Rodzaje, zakresy i nowe wzory

- Szczegółowe zasady tworzenia i przetwarzania dokumentacji medycznej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2022 r.
- W Dzienniku Ustaw opublikowano 22 czerwca jednolity tekst rozporządzenia ministra zdrowia ws. dokumentacji medycznej
- Dokładnie zostały określone kwestie związane z zabezpieczeniem dokumentacji medycznej
Ukazało się obwieszczenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2022 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Dokumentacja medyczna w formie cyfrowej. Z wyjątkami
Dokumentacja medyczna prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń
zdrowotnych ma być prowadzona w postaci elektronicznej. Wyjątkiem jest na przykład sytuacja, w której warunki organizacyjno-techniczne to uniemożliwiają i wtedy może być sporządzana w tradycyjnej papierowej formie.
Rozporządzenie podkreśla, że dokumentacja medyczna nie może być równocześnie w obu postaciach i cyfrowej i papierowej.
Zabezpieczona dokumentacja. Jakie warunki trzeba spełnić
- dostęp do dokumentacji medycznej mają wyłącznie osoby uprawnione,
- są zastosowane metody i środki ochrony, o powszechnie uznanej skuteczności
Ponadto zabezpieczenie dokumentacji wymaga:
- systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
- opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
- stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
- dbałości o aktualizację oprogramowania;
- bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
- przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.
Co rozumieć pod terminem "dokumentacja medyczna"
Dokumentację stanowi:
- dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
- dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
- dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:
- historia zdrowia i choroby;
- historia choroby;
- karta noworodka;
- karta segregacji medycznej;
- karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
- karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
- karta wizyty patronażowej;
- karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
- karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
- karta zlecenia wyjazdu;
- karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
- karta medycznych czynności ratunkowych;
- karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
- karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
- karta transportu medycznego;
- karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
- karta zlecenia transportu lotniczego;
- karta przebiegu znieczulenia;
- karta obserwacji;
- karta obserwacji porodu;
- wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
- protokół operacyjny;
- okołooperacyjna karta kontrolna;
- dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:
- skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
- skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
- karta przebiegu ciąży;
- książeczka zdrowia dziecka;
- karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
- informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; - książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
- karta medycznych czynności ratunkowych;
- zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
- dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
Praca dla dentysty za 70 tys. funtów miesięcznie
Stosował płyn do płukania ust. Niemal stracił wzrok
Wpis w dokumentacji. Określone zasady
Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności, wyszczególnia rozporządzenie.
Implanty wypadły. Kto zawinił? Werdykt sądu

CZYTAJ TAKŻE:
» 831 miejsc na stomatologii na studiach dziennych. MZ publikuje listę
eduDENT» Dentyści powinni zawalczyć o szyte na miarę rozporządzenie specjalizacyjne
lexDENT» Debata o systemie no-fault. Czy będzie przełomem w rozmowach z MZ?
newsDENT» Konferencja ws no-fault. Czy wyjaśni nieporozumienia?
newsDENT
-
Polio atakuje. Coraz liczniejsze przypadki
newsDENT -
Czy dentysta powinien badać pacjentom ciśnienie krwi?
lifeDENT -
Gdy dentysta podnajmuje gabinet stomatologiczny. Co z VAT?
bizDENT -
Antykoncepcja oddziałuje na dziąsła. Jak przeciwdziałać problemom
techDENT -
Personel medyczny powinien być zaszczepiony II dawką przypominającą
newsDENT -
OW NFZ we Wrocławiu. Odwołane konkursy na leczenie stomatologiczne
newsDENT -
Kto może wnioskować o informacje o zdrowiu pacjenta. Uprawnienia ubezpieczycieli
lexDENT -
831 miejsc na stomatologii na studiach dziennych. MZ publikuje listę
eduDENT
-
Białe plomby na NFZ dla wszystkich. Co jeszcze za darmo u dentysty?
newsDENT -
Białe plomby na NFZ na wszystkie zęby. Ministerstwo Zdrowia i NFZ skreślają amalgamat
newsDENT -
Minimalne wynagrodzenia: higienistki dentystycznej i asystentki stomatologicznej. Tak mają być liczone
lexDENT -
Lekarz odmawia przyjęcia pacjenta z bólem zęba. To niedopuszczalne
lexDENT -
Czy dentysta na NFZ może pobierać opłaty? Stanowisko Funduszu nie pozostawia wątpliwości
lexDENT -
Nieudane leczenie ortodontyczne. Pozew o 30 tys. zł. Sąd ocenia winę ortodontki
lexDENT -
Pacjentka wymusiła sposób leczenia. Lekarz oskarżony o błąd medyczny
lexDENT -
Kontrola sanepidu w gabinecie dentystycznym. Długa lista uchybień, a dentysta w sądzie
lexDENT
PRACA: OSTATNIE OGŁOSZENIA
-
lekarz dentysta
Zielona Góra, wielkopolskie -
lekarz dentysta
Katowice, śląskie -
lekarz dentysta
Katowice, śląskie -
lekarz dentysta
Katowice, śląskie