PARTNER PORTALU
partner portalu partner portalu partner portalu

Dokumentacja medyczna. Rodzaje, zakresy i nowe wzory

Autor: nieck • Źródło: en
24-06-2022, 16:16
Dokumentacja medyczna. Rodzaje, zakresy i nowe wzory Fot. AdobeStock
Minister Zdrowia ogłosił jednolity tekst rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Przepisy ukazały się w Dzienniku Ustaw 22 czerwca 2022 r.
  • Szczegółowe zasady tworzenia i przetwarzania dokumentacji medycznej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2022 r. 
  • W Dzienniku Ustaw opublikowano 22 czerwca jednolity tekst rozporządzenia ministra zdrowia ws. dokumentacji medycznej
  • Dokładnie zostały określone  kwestie związane z zabezpieczeniem dokumentacji medycznej

Ukazało się obwieszczenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2022 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Dokumentacja medyczna w formie cyfrowej. Z wyjątkami

Dokumentacja medyczna prowadzona przez  podmiot udzielający świadczeń
zdrowotnych ma być prowadzona w postaci elektronicznej. Wyjątkiem jest na przykład sytuacja, w której warunki organizacyjno-techniczne  to uniemożliwiają i wtedy może być sporządzana w tradycyjnej  papierowej formie. 

Rozporządzenie podkreśla, że dokumentacja medyczna nie może być równocześnie w obu postaciach i cyfrowej i papierowej.

Zabezpieczona dokumentacja. Jakie warunki trzeba spełnić

  • dostęp do dokumentacji medycznej mają  wyłącznie osoby uprawnione,
  • są zastosowane metody i środki ochrony, o powszechnie uznanej skuteczności

Ponadto zabezpieczenie dokumentacji wymaga:

  • systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
  • opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
  • stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
  • dbałości o aktualizację oprogramowania;
  • bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
  • przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Co rozumieć pod terminem "dokumentacja medyczna"

Dokumentację stanowi:

  • dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
  • dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

  • historia zdrowia i choroby;
  • historia choroby;
  • karta noworodka;
  • karta segregacji medycznej;
  • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
  • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
  • karta wizyty patronażowej;
  • karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
  • karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
  • karta zlecenia wyjazdu;
  • karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
  • karta medycznych czynności ratunkowych;
  • karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
  • karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 
  • karta transportu medycznego;
  • karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
  • karta zlecenia transportu lotniczego;
  • karta przebiegu znieczulenia;
  • karta obserwacji;
  • karta obserwacji porodu;
  • wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
  • protokół operacyjny;
  • okołooperacyjna karta kontrolna;
  • dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

  • skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
  • skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
  • karta przebiegu ciąży;
  • książeczka zdrowia dziecka;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
  • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego
    przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
  • książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
  • karta medycznych czynności ratunkowych;
  • zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
  • dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Wpis w dokumentacji. Określone zasady

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej.  Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności, wyszczególnia rozporządzenie.

 

Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH