• Szczegółowe zasady tworzenia i przetwarzania dokumentacji medycznej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2022 r. 
• W Dzienniku Ustaw opublikowano 22 czerwca jednolity tekst rozporządzenia ministra zdrowia ws. dokumentacji medycznej
• Dokładnie zostały określone  kwestie związane z zabezpieczeniem dokumentacji medycznej

Ukazało się obwieszczenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2022 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

CZYTAJ WIĘCEJ

Straciła 11 zębów. Według sądu zawinił lekarz i pacjentka

CZYTAJ WIĘCEJ

Odszkodowanie za błąd medyczny. Kluczowy jest termin zgłoszenia szkody

CZYTAJ WIĘCEJ

L4 od dentysty jest możliwe. Obowiązuje kilka ważnych zasad

Dokumentacja medyczna w formie cyfrowej. Z wyjątkami

Dokumentacja medyczna prowadzona przez  podmiot udzielający świadczeń
zdrowotnych ma być prowadzona w postaci elektronicznej. Wyjątkiem jest na przykład sytuacja, w której warunki organizacyjno-techniczne  to uniemożliwiają i wtedy może być sporządzana w tradycyjnej  papierowej formie. 

Rozporządzenie podkreśla, że dokumentacja medyczna nie może być równocześnie w obu postaciach i cyfrowej i papierowej.

CZYTAJ WIĘCEJ

Niemal co drugi lekarz dentysta ma problemy psychiczne. Powodów jest kilka

CZYTAJ WIĘCEJ

Nareszcie załatwią problem z ósemkami. Ekstrakcje do lamusa

Zabezpieczona dokumentacja. Jakie warunki trzeba spełnić

• dostęp do dokumentacji medycznej mają  wyłącznie osoby uprawnione,
• są zastosowane metody i środki ochrony, o powszechnie uznanej skuteczności

Ponadto zabezpieczenie dokumentacji wymaga:

• systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
• opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
• stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
• dbałości o aktualizację oprogramowania;
• bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
• przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

CZYTAJ WIĘCEJ

Co NFZ kontroluje w gabinecie stomatologicznym? Na co zwraca uwagę?

CZYTAJ WIĘCEJ

Koszty leczenia stomatologicznego. To miejsce należy omijać

Co rozumieć pod terminem "dokumentacja medyczna"

Dokumentację stanowi:

• dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
• dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

• dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
• dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

• historia zdrowia i choroby;
• historia choroby;
• karta noworodka;
• karta segregacji medycznej;
• karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
• karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
• karta wizyty patronażowej;
• karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
• karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
• karta zlecenia wyjazdu;
• karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
• karta medycznych czynności ratunkowych;
• karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
• karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 
• karta transportu medycznego;
• karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
• karta zlecenia transportu lotniczego;
• karta przebiegu znieczulenia;
• karta obserwacji;
• karta obserwacji porodu;
• wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
• protokół operacyjny;
• okołooperacyjna karta kontrolna;
• dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

• skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
• skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
• karta przebiegu ciąży;
• książeczka zdrowia dziecka;
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego
  przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
• książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
• karta medycznych czynności ratunkowych;
• zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
• dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

CZYTAJ WIĘCEJ

Praca dla dentysty za 70 tys. funtów miesięcznie

CZYTAJ WIĘCEJ

Stosował płyn do płukania ust. Niemal stracił wzrok

Wpis w dokumentacji. Określone zasady

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej.  Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności, wyszczególnia rozporządzenie.

CZYTAJ WIĘCEJ

Jest kara za śmierć dentystki i jej dwóch córek. "Bezmyślność i chciwość przyczyną tragedii"

CZYTAJ WIĘCEJ

Implanty wypadły. Kto zawinił? Werdykt sądu