- Pacjent wystąpił do NFZ z wnioskiem o zwrot pieniędzy za leczenie stomatologiczne wykonane w placówce mającej zawarty kontrakt z publicznym płatnikiem
- Dyrektor jednego z OW NFZ wniosek odrzucił, więc spór przeniósł się do sądu
- Według płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne powinien mieć on wykonane leczenie stomatologiczne za darmo, tymczasem świadczeniodawca pobrał za usługę pieniądze
- Sprawa znalazła się w sądzie, ten uznał, że pacjent nie ma prawa zwracać się do NFZ o zwrot pieniędzy za leczenie
Spór o zwrot pieniędzy na leczenie
Jeden z pacjentów wystąpił do NFZ z wnioskiem o zwrot pieniędzy za leczenie stomatologiczne wykonane w placówce mającej zawarty kontrakt z publicznym płatnikiem. Dochodzona kwota nie była wielka, raptem 70 zł, chodziło jednak o respektowanie zasady, zgodnie z którą osoba ubezpieczona powinna mieć zapewnione świadczenie za darmo.
Rozżalony pacjent wystąpił do dyrektora jednego z Oddziałów Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia stomatologicznego, wykonanego w placówce związanej kontraktem z publicznym płatnikiem.
Leczenie komercyjne, czy na NFZ
Chodziło o zasadę, zgodnie z którą osoby korzystające z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie powinni być obciążani jakimikolwiek kwotami za leczenie. W mniemaniu pacjenta spór powinien rozwinąć się w stronę oceny tego w jakim trybie był leczony: w ramach NFZ, czy komercyjnie i czy wykonana procedura znajdowała się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Sprawa potoczyła się jednak w zupełnie nieoczekiwanym kierunku dla rozżalonego pacjenta.
Po odrzuceniu skargi przez dyrektora jednego z OW NFZ, pacjent skierował skargę na tę decyzję do WSA.
Okazało się jednak, że argumentację NFZ w całej rozciągłości zaakceptował Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, podtrzymując stanowisko w tej sprawie publicznego płatnika.
Pacjent nie prowadzi sporów z NFZ
Sprawa okazała się być natury podstawowej. Otóż pacjent nie jest stroną w tego typu roszczeniach.
Leczona osoba nie może samodzielnie prowadzić spór z NFZ. Prawo takie ma tylko świadczeniodawca, a więc w tym przypadku NZOZ Stomatologia, w którym zrealizowano usługę komercyjną.
Jak utrzymywał świadczeniodawca pacjent korzystał z leczenia poza NFZ, gdyż zrealizowana procedura nie została uwzględniona w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261 z 2004 r., poz. 2601).
Ten aspekt sprawy nie był zresztą oceniany, jeśli - jak wskazano - pacjent nie jest stroną w sporach o zwrot pieniędzy za leczenie.
Ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do Funduszu z żądaniem zapłaty za usługę opieki zdrowotnej udzieloną pacjentowi - jest świadczeniodawca.
W opinii WSA w Warszawie brak było zatem podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia stomatologicznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przedstawionym przez pacjenta kosztorysem.
Sygn. akt: VII SA/Wa 1096/08
Komentarze