PARTNER PORTALU
partner portalu partner portalu

Czy pacjent może dochodzić od NFZ zwrotu kosztów leczenia?

Autor: miro • Źródło: wsa.gov.pl/infoDENT24.pl
10-08-2022, 19:05
Czy pacjent może dochodzić od NFZ zwrotu kosztów leczenia? Czy pacjent może dochodzić od NFZ pieniędzy za leczenie Fot. AdobeStock
Czy obywatel, płacący składki na ubezpieczenie zdrowotne, może domagać się od NFZ refundacji nakładów poniesionych na leczenie? Jest odpowiedź sądu.
  • Pacjent wystąpił do NFZ z wnioskiem o zwrot pieniędzy za leczenie stomatologiczne wykonane w placówce mającej zawarty kontrakt z publicznym płatnikiem
  • Dyrektor jednego z OW NFZ wniosek odrzucił, więc spór przeniósł się do sądu
  • Według płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne powinien mieć on wykonane leczenie stomatologiczne za darmo, tymczasem świadczeniodawca pobrał za usługę pieniądze
  • Sprawa znalazła się w sądzie, ten uznał, że pacjent nie ma prawa zwracać się do NFZ o zwrot pieniędzy za leczenie      

Spór o zwrot pieniędzy na leczenie

Jeden z pacjentów wystąpił do NFZ z wnioskiem o zwrot pieniędzy za leczenie stomatologiczne wykonane w placówce mającej zawarty kontrakt z publicznym płatnikiem. Dochodzona kwota nie była wielka, raptem 70 zł, chodziło jednak o respektowanie zasady, zgodnie z którą osoba ubezpieczona powinna mieć zapewnione świadczenie za darmo. 

Rozżalony pacjent wystąpił do dyrektora jednego z Oddziałów Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia stomatologicznego, wykonanego w placówce związanej kontraktem z publicznym płatnikiem.

Leczenie komercyjne, czy na NFZ

Chodziło o zasadę, zgodnie z którą osoby korzystające z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie powinni być obciążani jakimikolwiek kwotami za leczenie. W mniemaniu pacjenta spór powinien rozwinąć się w stronę oceny tego w jakim trybie był leczony: w ramach NFZ, czy komercyjnie i czy wykonana procedura znajdowała się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Sprawa potoczyła się jednak w zupełnie nieoczekiwanym kierunku dla rozżalonego pacjenta.

Po odrzuceniu skargi przez dyrektora jednego z OW NFZ, pacjent skierował skargę na tę decyzję do WSA.

Okazało się jednak, że argumentację NFZ w całej rozciągłości zaakceptował Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, podtrzymując stanowisko w tej sprawie publicznego płatnika.

Pacjent nie prowadzi sporów z NFZ

Sprawa okazała się być natury podstawowej. Otóż pacjent nie jest stroną w tego typu roszczeniach.

Leczona osoba nie może samodzielnie prowadzić spór z NFZ. Prawo takie ma tylko świadczeniodawca, a więc w tym przypadku NZOZ Stomatologia, w którym zrealizowano usługę komercyjną.

Jak utrzymywał świadczeniodawca pacjent korzystał z leczenia poza NFZ, gdyż zrealizowana procedura nie została uwzględniona w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261 z 2004 r., poz. 2601).

Ten aspekt sprawy nie był zresztą oceniany, jeśli - jak wskazano - pacjent nie jest stroną w sporach o zwrot pieniędzy za leczenie.

Ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do Funduszu z żądaniem zapłaty za usługę opieki zdrowotnej udzieloną pacjentowi - jest świadczeniodawca.

W opinii WSA w Warszawie brak było zatem podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia stomatologicznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przedstawionym przez pacjenta kosztorysem.

Sygn. akt: VII SA/Wa 1096/08

 

Podobał się artykuł? Podziel się!
SŁOWA KLUCZOWE
NFZ   WSA   koszyk świadczeń stomatologicznych  

POLECAMY W SERWISACH