• Zabiegi stomatologiczne zostały udzielone przez higienistkę, która kontaktowała się za pomocą systemów teleinformatycznych z lekarzem dentystą, przybywającym na terytorium innego państwa członkowskiego UE niż pacjent i osoba wykonująca zabiegi.
  • Pacjent wystąpił do NFZ o zwrot kosztów leczenia w innym państwie UE.
  • Finansowanie świadczeń stomatologicznych, udzielonych z zastosowaniem telemedycyny, może być realizowane wyłącznie po ich uznaniu za świadczenie gwarantowane.

NFZ odrzuca wniosek o sfinansowanie świadczeń gwarantowanych

Z dołączonej dokumentacji wynikało, że gwarantowane świadczenia stomatologiczne zostały wykonane przez higienistkę stomatologiczną, która porozumiewała się z lekarzem dentystą za pośrednictwem … sieci teleinformatycznych. Natomiast stomatolog w trakcie przeprowadzania zabiegów przebywał na terytorium innego państwa.  

Faktem jest, że udzielone świadczenia są wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych, znajdujących się w rozporządzeniu ministra zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U.2019.1199, ze zm.). Jednakże były one realizowane za pomocą sieci telemedycznych. Wykonanie ich tą metodą nie zawiera się w rozporządzeniu z 2013 r.

Finansowanie świadczeń stomatologicznych, udzielonych z zastosowaniem telemedycyny, może być realizowane wyłącznie po ich uznaniu (we wspomnianym  rozporządzeniu) za świadczenie gwarantowane (o kwalifikacji świadczeń do świadczeń gwarantowanych decyduje wyłącznie minister zdrowia). O klasyfikacji takiej nie decydują przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Świadczeń udzielonych wnioskodawcy nie sposób zatem uznać za gwarantowane, za które przysługiwałby zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach – argumentował Świętokrzyski OW NFZ.

Warto pamiętać, że przepisy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011 r.) wskazują jedynie ogólne zasady postępowania, zaś zakres świadczeń gwarantowanych ustala odrębnie każde państwo członkowskie zgodnie ze swoimi przepisami wewnętrznymi.

Telemedycyna pomiędzy higienistką a dentystą?

Zabiegi stomatologiczne zostały udzielone przez higienistkę, która kontaktowała się za pomocą systemów teleinformatycznych z lekarzem dentystą, przybywającym na terytorium innego państwa członkowskiego UE niż pacjent i osoba wykonująca zabiegi.

ŚOW nie zgodził się z pełnomocnikiem pacjenta, że przepisy rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych określają rodzaj udzielonego świadczenia, nie zaś warunki, w jakich ma ono być udzielone. Według NFZ zgodnie bowiem z § 1 pkt 1 wspomnianego rozporządzenia określa wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (świadczenia gwarantowane). O kwalifikacji danego zabiegu do świadczenia gwarantowanego przesądza nie tylko jego wyszczególnienie w wykazie, ale również realizacja warunków przewidzianych dla określonego świadczenia gwarantowanego.

Zgodnie z polskimi przepisami jak i przepisami zawartymi w dyrektywie transgranicznej miejscem udzielenia świadczeń jest miejsce, w którym znajduje się osoba ich udzielająca.

W spornym przypadku osobą, która udzieliła świadczeń stomatologicznych, wbrew twierdzeniu zawartemu w odwołaniu, była higienistką stomatologiczną przebywająca z pacjentką w gabinecie. Higienistka korzystała z udzielonego jej instruktażu przez lekarza stomatologa, przebywającego na terytorium innego państwa. 

Dentysta musi być tuż obok higienistki

W przypadku telemedycyny uważa się, że opieka zdrowotna świadczona jest w tym państwie członkowskim, w którym ma siedzibę świadczeniodawca. Świadczeniodawca, na terenie którego zostały udzielone świadczenia ma siedzibę tam gdzie przebywał pacjent, co jest warunkiem niezbędnym do sfinansowania przez NFZ świadczenia w formule zwrotu kosztów.

Świadczenia udzielone stronie nie spełniały tych kryteriów, zostały bowiem faktycznie udzielone przez higienistkę stomatologiczną. Wykonywanie określonych badań stomatologicznych i zabiegów stomatologicznych przez higienistkę może się odbywać bowiem wyłącznie pod nadzorem i na zlecenie lekarza dentysty, przy czym wykonywanie nadzoru przez lekarza dentystę wiąże się z bezpośrednią obecnością lekarza w miejscu, w którym zabieg jest wykonywany (gabinet stomatologiczny). Lekarz dentysta, zleciwszy higienistce wykonanie zabiegu, powinien być bezpośrednio obecny przy jego wykonywaniu.

Na decyzję tę pacjent złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach. Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji.

Sędziowie uznali racje NFZ

WSA w Kielcach przypomniał, że w przypadku świadczeń takich jak analizowane, a więc z zakresu leczenia stomatologicznego - zastosowanie znajduje rozporządzenie ministra zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

Rozporządzenie to reguluje kilka istotnych kwestii mających znaczenie dla rozstrzygnięcia skargi. W § 1 ust. 1 określono wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (świadczenia gwarantowane). W tym rozporządzeniu minister zdrowia nie odniósł się do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Dlatego prawidłowy jest wniosek NFZ, że udzielone skarżącemu świadczenia stomatologiczne zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdującym się w rozporządzeniu z 6 listopada 2013 r., a skoro strona twierdzi, że były one świadczone za pomocą sieci telemedycznych, to wykonanie ich tą metodą nie zawiera się w wykazie określonym w rozporządzeniu.

Oznacza to, że świadczenia stomatologiczne (z powyższych względów) nie mogą być uznane za gwarantowane, a tym samym finansowane przez Fundusz. Sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Prawidłowe jest stanowisko NFZ w zakresie odmowy zwrotu skarżącemu kosztów leczenia stomatologicznego, kwalifikowanego jako świadczonego w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej za pomocą sieci telemedycznych.

Przyznanie świadczeniobiorcy zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ze środków publicznych, za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby nie tylko naruszenie art. 68 i art. 32 Konstytucji RP, art. 7 i art. 8 k.p.a., lecz również art. 7 ust. 1 dyrektywy transgranicznej. Wydawanie pozytywnych decyzji przez organy co do takich świadczeń mogłoby sankcjonować nieprawidłową praktykę organów NFZ.

Z powyższych względów prezes NFZ, wydając w tej sprawie decyzję, nie naruszył zarzucanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wystarczający materiał dowodowy, który następnie prawidłowo ocenił w całości.