• Rząd podaje zasady odejścia od stosowania amalgamatu stomatologicznego.
  • Potrzebna jest diagnoza które gabinety stosują amalgamat stomatologiczny.
  • Co w zamian za amalgamat stomatologiczny.
  • Kto pokryje koszty zakupu i instalacji separatorów amalgamatu.

Rząd podał działania, które należy podjąć, aby zakończyć erę stosowania w gabinetach stomatologicznych wypełnień amalgamatowych. Wiele wskazówek i uwag jest słusznych. Jak chociażby ta, że Naczelna Rada Lekarska, w pismach kierowanych do Ministerstwa Zdrowia, sygnalizowała konieczność zrefundowania stomatologom kosztów zakupu i serwisowania separatorów amalgamatu. Ważna jest także deklaracja, że należy uzupełnić koszyk świadczeń gwarantowanych o materiały mogące zastąpić amalgamat, z zapewnieniem należytej wyceny świadczeń udzielanych w nowym standardzie oraz świadczenia usunięcia wypełnienia amalgamatowego, jako świadczenia gwarantowanego.

Niepokoi założenie, że realizacja planu wycofania z użytku amalgamatu stomatologicznego „nie spowoduje dodatkowych skutków finansowych w zakresie środków krajowych dla sektora finansów publicznych, w tym dla budżetu państwa i NFZ, a ewentualne skutki zostaną sfinansowane w ramach środków dotychczasowych dysponentów, bez możliwości ubiegania się o dodatkowe środki z budżetu państwa”. Kto zatem – tak konkretnie – sfinansuje koszt realizacji programu?

Rada Ministrów wskazuje działania konieczne do podjęcia:

Kto stosuje amalgamat

1. Inwentaryzacja gabinetów, w których prowadzi się działania związane z amalgamatem stomatologicznym. Kluczową kwestią przy wycofywaniu amalgamatu stomatologicznego jest pozyskanie wiarygodnych, aktualnych danych dotyczących skali wykorzystywania i odzyskiwania amalgamatu stomatologicznego.

Taka wiedza pozwoli na lepsze ukierunkowanie prowadzonych działań, aby zapewnić im możliwie najwyższy stopień efektywności.

Amalgamat w formie kapsułkowej 

2. Wprowadzenie obowiązku stosowania amalgamatu stomatologicznego w formie kapsułkowanej Należy wprowadzić zakaz stosowania rtęci w formie niekapsułkowanej. Kapsułki amalgamatu, takie jak opisane w normach europejskich EN ISO 13897:2004 i EN ISO 24234:2015 są uważane za odpowiednie do użytku przez lekarzy dentystów.

Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego wśród materiałów stomatologicznych stosowanych w leczeniu stomatologicznym jest amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2.

W Polsce powszechne jest obecnie stosowanie amalgamatu właśnie w formie kapsułkowej, choć materiał ten wykorzystywany jest głównie przez lekarzy dentystów wykonujących świadczenia zdrowotne na podstawie umowy z NFZ, a zdecydowanie rzadziej, czy nawet w ogóle, w gabinetach udzielających świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Separatory amalgamatu

3. Użytkowanie separatorów amalgamatu w gabinetach stomatologicznych, w których stosuje się amalgamat stomatologiczny lub wypełnienia z amalgamatu stomatologicznego, lub w którym usuwa się zęby zawierające takie wypełnienia, powinno być obowiązkowe, aby zapewnić ochronę lekarzy dentystów i pacjentów przed narażeniem na działanie rtęci oraz w celu zapewnienia, aby powstałe odpady były zbierane i unieszkodliwiane zgodnie z należytą gospodarką odpadami oraz aby w żadnych okolicznościach nie były uwalniane do środowiska.

Należy określić minimalną skuteczność separatorów amalgamatu pod względem poziomu zatrzymania. Zgodność separatorów amalgamatu powinna być określana według odpowiednich norm, takich jak norma europejska EN ISO 11143:2008.

Co w koszyku świadczeń gwarantowanych

Należy uzupełnić koszyk świadczeń gwarantowanych o materiały mogące zastąpić amalgamat, z zapewnieniem należytej wyceny świadczeń udzielanych w nowym standardzie oraz świadczenia usunięcia wypełnienia amalgamatowego, jako świadczenia gwarantowanego.

Planowane jest wprowadzenie w załączniku nr 7 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1372 z późn. zm.) zapisów pozwalających uzyskać wyższą punktację w postępowaniu konkursowym przez tych świadczeniodawców, którzy będą wykazywali obecność separatora amalgamatu w gabinecie stomatologicznym.

Świadczenie „usunięcie wypełnienia amalgamatowego” będzie wyceniane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a świadczeniodawcy posiadający separatory amalgamatu, u których usuwane są wypełnienia amalgamatowe będą mieli refundowane koszty udzielania świadczenia.

Szkolenie i profilaktyka w zakresie amalgamatu

4. Należy podjąć szkolenia dla studentów stomatologii i lekarzy dentystów dotyczące stosowania bezrtęciowych alternatyw, w szczególności dla grup ludności podatnych na zagrożenia, takich jak dzieci i kobiety ciężarne lub karmiące piersią, a także prowadzenie badań i innowacje w dziedzinie zdrowia jamy ustanej w celu podniesienia poziomu wiedzy na temat istniejących materiałów i technik rekonstrukcji oraz w celu tworzenia nowych materiałów.

5. Działania profilaktyczne. W opinii samorządu lekarskiego najskuteczniejszą metodą redukcji stosowania amalgamatu stomatologicznego, a co za tym idzie zawartej w nim rtęci, jest wzmożenie działań, w szczególności działań profilaktycznych, w celu redukcji występowania choroby próchniczej w populacji, zapobiegania rozwojowi próchnicy pierwotnej.

6. Wejście w życie projektowanych rozwiązań w obecnym kształcie planu nie spowoduje dodatkowych skutków finansowych w zakresie środków krajowych dla sektora finansów publicznych, w tym dla budżetu państwa i NFZ, a ewentualne skutki zostaną sfinansowane w ramach środków dotychczasowych dysponentów, bez możliwości ubiegania się o dodatkowe środki z budżetu państwa.

Amalgamat stomatologiczny i kompozyty - koszty

Jeden gram amalgamatu kosztuje mniej więcej 5 zł, a kompozytu ok 10 zł. Jednogramowa kapsułka stosowana w gabinetach stomatologicznych składa się z 500 mg + 500 mg rtęci. Ciężar właściwy kompozytu wynosi ok 2,5 g/cm3 , a amalgamatu ok 12,5 g/cm3 – (ciężar właściwy rtęć 13,54 g/cm3 , srebro 10,5, cynk 7,13, miedź 8,96).

Można więc przyjąć, że 1 gram kompozytu wypełnia minimum czterokrotnie większy ubytek przy cenie dwa razy wyższej za gram amalgamatu. Przy tym należy jednak wziąć pod uwagę, że podana cena kompozytu dotyczy w zasadzie tylko kompozytów chemoutwardzalnych.

Biorąc pod uwagę, iż amalgamat jest bardzo wytrzymałym wypełnieniem. Pod tym względem porównania w zakresie kompozytów można dokonać jedynie w stosunku do dobrej klasy kompozytów światłoutwardzalnych.

Cena 3,5 gramowego opakowania to wydatek od 100 do 120 zł.

Zarówno do ceny wypełnień chemoutwardzalnych, jak i światłoutwardzalnych należy doliczyć niemały koszt systemu wiążącego. W przypadku materiału światłoutwardzalnego znaczącym kosztem jest czas potrzebny na jego warstwową polimeryzację oraz trudniejsze niż w przypadku amalgamatu wykończenie wypełnienia. Istotne jest również, iż koszt samego materiału nie jest jedynym czynnikiem składającym się na koszt udzielania świadczenia.

Choć brak jest dostępnych danych odnośnie wolumenu świadczeń wypełnień amalgamatowych to dane pochodzące z rynku wskazują, że odsetek wypełnień amalgamatowych w Polsce nie stanowi dużego procenta.

 Separatory amalgamatu - koszty

Separator amalgamatu jest urządzeniem stomatologicznym służącym do zatrzymywania i zbierania cząstek amalgamatu – w tym również cząstek znajdujących się w zużytej wodzie. Separator zbiera rtęć, która znajduje się „w linii” pomiędzy pompą a kanalizacją. Ścieki dentystyczne przepływają przez przewód podciśnieniowy i przechodzą przez separator amalgamatu, w którym oddzielają się i zbierają fragmenty zębów, amalgamat oraz rtęć. Separatory dzielimy na 3 rodzaje w zależności od sposobu separacji amalgamatu:

1. Dynamiczne - aktywna wirówka, która separuje amalgamat
Sprawność na poziomie 95- 97 proc.
Cena: 6500 – 8000 zł
Montaż 3-5 godzin.
Wymaga specjalistycznego serwisu.

2. Sedymentacyjne – osadnikowe
Sprawność 96 – 98 proc.
Cena 1200-3200 zł,
Montaż 1-2 godziny.
Nie wymaga specjalistycznego serwisu.

3. Filtracyjne - działają podobnie jak filtr do wody
Sprawność 99,6 proc.
Cena 1000 – 3000 zł
Montaż 1-2 godzin.
Nie wymaga specjalistycznego serwisu.

Poza instalacją na linii pompa – odpływ ścieków, funkcjonować powinien jeszcze zawór spluwaczkowy, kierujący do obiegu związanego z separatorem wodę ze spluwaczki. We wszystkich bowiem unitach stomatologicznych woda ze spluwaczki przechodzi bezpośrednio do urządzeń kanalizacyjnych.

Nawet 30 proc. unitów stomatologicznych w Polsce nie ma instalacji pompy, w części unitów nie ma możliwości zamontowania zaworu spluwaczkowego, toteż w części gabinetów bezwzględny wymóg montażu separatora może spowodować konieczność uprzedniej wymiany całego kosztownego urządzenia.

Separator amalgamatu: kłopotliwe aspekty techniczne

Należy zwrócić jeszcze uwagę na trzy kłopotliwe aspekty techniczne związane z instalacją separatora:

1) Separator umieszczony poza pompą separuje nie tylko amalgamat, ale w zasadzie wszystko, co różni się ciężarem właściwym od wody. Skutkiem tego, w niedługim czasie wymaga on albo czyszczenia albo wręcz nawet dość drogiej wymiany osadnika.

2) Znaczna część oferowanych na rynku separatorów sedymentacyjnych charakteryzuje się przepływem wynoszącym 1,5 l/60 s, podczas gdy umieszczona wcześniej pompa ma wydajność 4,5 l/60 s. W prosty sposób grozi to zalaniem i w konsekwencji uszkodzeniem pompy.

Są oczywiście separatory dostosowane do wydajności pomp, ale są to instalacje, których koszt oscyluje wokół kwoty 10 tys. zł.

W sytuacji niskiej wyceny świadczeń stomatologicznych, finansowanych ze środków publicznych, nałożenie na świadczeniodawców obowiązku poniesienia nakładów finansowych na zakup i serwisowanie separatora może przyczynić się do odejścia stomatologów do sektora prywatnego,

Przewidując obowiązek wyposażenia gabinetów stomatologicznych w separatory amalgamatu, Naczelna Rada Lekarska, w pismach kierowanych do Ministerstwa Zdrowia, sygnalizowała konieczność zrefundowania stomatologom kosztów zakupu i serwisowania separatorów amalgamatu.