Z czym do dentysty
Pacjentka miała niewielkie braki w uzębieniu szczęki oraz większe braki zębowe w żuchwie i chciała te braki uzupełnić implantami w taki sposób, aby nie zniszczyć własnych zębów. U pacjentki w szczęce po stronie prawej brakowało pierwszego zęba trzonowego (ząb 16) i drugiego zęba przedtrzonowego (ząb 15). Po stronie lewej brakowało zęba trzonowego (ząb 26). Luki po zębach 16 i 15 oraz po zębie 26, wskutek przesunięcia się do przodu zębów trzonowych, skróciły się stwarzając miejsce na uzupełnienie ich pojedynczymi zębami szerokości zęba przedtrzonowego.
W żuchwie po stronie prawej brak było zęba siecznego (ząb 41) i zęba trzonowego (ząb 46). Po stronie lewej brak było 3 zębów trzonowych (zęby 36,37 i 38). W żuchwie obecne były zęby sieczne (42, 31 i 32). Z powodu dużego zaniku poziomego kości wyrostka zębodołowego, zęby te tkwiły jedynie wierzchołkami korzeni w kości wyrostka.
U pacjentki występował również niewielki zanik poziomy wyrostka żuchwy po lewej i prawej stronie w okolicy zębów 33, 34, 35 i 43, 44, 45 oraz zanik pionowy przy korzeniu medialnym (przyśrodkowym) zęba 47. Zaniki kości wyrostka widoczne były również w szczęce w rejonie zębów trzonowych po obu stronach łuku zębowego. Niewielki zanik występował także w rejonie brakującego zęba trzonowego i przedtrzonowego (16 i 15) i zęba 14.
Ze zdjęcia pantomograficznego szczęki powódki można wywnioskować również to, że zęby przednie w szczęce były starte od strony podniebienia.

Rozpoznanie
Kobieta, decydując się na leczenie, była przekonana, że trafiła do specjalisty, gdyż dentysta zapewnił ją, że jest implantologiem, a w jego gabinecie wisiały liczne certyfikaty i potwierdzenia odbytych szkoleń z zakresu implantologii.
Dokumentacja medyczna, sporządzona w dacie pierwszej wizyty powódki w gabinecie pozwanego, nie wskazuje, aby dokonano badania podmiotowego i przedmiotowego pacjentki. Z wpisu z 12 marca 2009 r. (data pierwszej wizyty) wynikało jedynie, że pozwany stwierdził, iż powódka ma duży zanik wyrostka zębodołowego w odcinku przednim żuchwy, stan zapalany dziąsła i rozchwianie trzeciego stopnia obecnych w żuchwie trzech zębów siecznych, defekty kostne, czyli ubytki tkanki kostnej w rejonie zębów 24-25, 27-28, 17-18, 15-14 i duże nagromadzenie kamienia nazębnego naddziałowego i poddziąsłowego.
Obecności kamienia nazębnego, jak to określił dentysta w dokumentacji medycznej powódki„ w dużych ilościach" nie potwierdza zdjęcie rtg szczęki powódki z daty dokumentacji medycznej. Dentysta podczas pierwszej wizyty nie zanotował informacji o stanie zębów w szczęce (od 14 do 25), na których planowane było wykonanie koron protetycznych oraz informacji o stanie przyzębia tych zębów, co wskazuje, że zarówno zęby jak i przyzębie tych zębów były wówczas w dobrym stanie i nie budziły żadnych zastrzeżeń lekarza przed wykonaniem koron protetycznych.
W dokumentacji medycznej powódki brakuje również danych z wywiadu ukierunkowanych na leczenie implantologiczne, podczas gdy zwyczajowo pacjent przed zabiegiem powinien być poinformowany o procedurze implantologicznej oraz o konieczności zastosowania osłony antybiotykowej. Na taką procedurę pacjent przed zabiegiem musi wyrazić zgodę.

Plan leczenia protetycznego
Sąd pierwszej instancji (Sąd Okręgowy w Szczecinie) wskazał w swoich ustaleniach, że pozwany przed wdrożeniem leczenia nie uzgodnił z powódką zasad procedury chirurgicznej przy augmentacji kości i wprowadzaniu implantów, nie poinformował także jej o zagrożeniach i ewentualnych powikłaniach związanych z wszczepieniem implantów.
Pacjentce zaproponowano wykonanie w szczęce ceramicznych koron protetycznych na zębach od 14 do 25 i uzupełnienie braku zębów 16 i 15 po stronie prawej oraz po zębie 26 z lewej strony za pomocą dowieszonych do koron protetycznych dwóch sztucznych zębów.
W żuchwie lekarz zaplanował leczenie implantoprotetyczne, polegające na wprowadzeniu trzech implantów w bocznym odcinku żuchwy po stronie lewej oraz jednego implantu po stronie prawej w okolicy brakującego zęba 46. W odcinku przednim pozwany lekarz zaplanował ekstrakcje trzech zębów siecznych i wszczepienie czterech implantów na odcinku od kła do kła. Ustalony przez pozwanego plan leczenia implantoprotetycznego, a także decyzja o ekstrakcji zębów siecznych były zasadne i optymalne z punktu widzenia leczenia implantologicznego, jakiemu miała się poddać powódka.

Leczenie
Z ustaleń sądu wynika, że w okresie od 12 marca 2009 r. do 18 lutego 2010 r. powódka odbyła 19 wizyt w gabinecie stomatologicznym pozwanego. Pozwany wszelkie zabiegi wykonywał u powódki sam, bez obecności chirurga.
Ustalony dla powódki plan leczenia rozpoczynała higienizacja jamy ustnej. Pozwany przeprowadził instruktaż higieny jamy ustnej, usunął kamień nazębny i nazębną płytkę bakteryjną. Następnie pozwany usunął powódce 3 zęby (32, 33, 42) i dokonał augumentacji (nadbudowy kości) oraz szlifowania zębów pod korony pełnoceramiczne. Po wygojeniu ran po usunięciu zębów został powódce wstawiony jeden implant. Pozwany zapewnił powódkę, że implant ten się przyjął.
Po dokonanej augumentacji, w górnej szczęce powódki została wzmocniona kość w celu założenia koron. Powódka pierwotnie nie chciała się zgodzić na założenie koron, jednakże pozwany zapewnił ją, że korony zostaną wykonane taką techniką, iż nie dojdzie do zniszczenia pozostałych w górnej szczęce zębów powódki. Pozwany w górnej szczęce powódki wykonał korony całoceramiczne na podbudowie tlenku glinu. Korony na zębach siecznych zespolił parami 11 z 12 oraz 21 z 22. W odcinkach bocznych, po stronie prawej, zespolił trzy korony (na zębach 23, 24 25) i dołączył brakujący ząb 26. Po stronie lewej zespolił korony 13 z 14 i dowiesił jeden ząb uzupełniający brak po zębie 15i 16. Po założeniu koron na górne zęby powódka stwierdziła, że są one za duże.

Problemy
Wokół koron na dziąsłach powódki pojawiło się zaczerwienienie, a po dwóch miesiącach od założenia, korony te zaczęły się kruszyć. Powyższe objawy zaniepokoiły powódkę, więc zgłosiła je pozwanemu. Pozwany poinformował powódkę, że zaczerwienienie może być związane z używaniem niewłaściwej szczoteczki, zaś kruszenie wynika z użycia zbyt małej ilości kleju do zamocowania koron.
Pozwany w ramach gwarancji uszkodzonej korony zadeklarował chęć zwrotu poniesionych przez powódkę kosztów w kwocie 1.100 zł. Ostatecznie pozwany w żaden sposób nie poprawił założonych powódce koron, lecz przystąpił do zakładania implantów. W żuchwie powódki pozwany usunął powódce zęby sieczne. Wprowadził 8 implantów we wcześniej zaplanowane miejsca. W okolicę zęba 46 wprowadził implant A., w okolicę zębów 36, 37 i 38 implanty S. i w odcinku przednim 4 implanty: w okolicy zębów 41 i 31 implanty S. w miejscu zębów 42 i 32 implanty. W ten sposób zrealizowany został ustalony przez pozwanego plan leczenia.
Sąd okręgowy ustalił, że po tygodniu jeden z wstawionych powódce w dolną szczękę implantów (nr 37) wypadł w związku, z czym pozwany poinformował powódkę, że prawdopodobnie się nie przyjął. Pozostałe implanty, zdaniem powódki różniły się od siebie i zostały wstawione krzywo, jednakże pozwany zapewniał, że tak musi być, zostaną one obudowane i nie będzie tego widać. W związku z zastrzeżeniami powódki oraz tym, że u powódki dalszym ciągu utrzymywał się stan zapalny dziąseł górnej szczęki, obrzęk dziąseł dolnej szczęki, a także silne dolegliwości bólowe.

Próby ratowania sytuacji
Powódka postanowiła udać się na konsultację do innych specjalistów z zakresu implantologii. W wyniku odbytych konsultacji dowiedziała się, że pozwany niewłaściwie wstawił jej implanty. W związku z tym, powódka zrezygnowała z wizyt u pozwanego i rozpoczęła poszukiwania specjalisty, który mógłby usunąć wady, będące następstwem działania pozwanego.
Znalezienie lekarza, który podjąłby się leczenia powódki było utrudnione z uwagi na brak możliwości ustalenia, w jakim systemie zostały powódce założone implanty. Pozwany nie chciał powódce wydać dokumentacji jej leczenia. Wydał tę dokumentację dopiero po interwencji powódki u Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej.
Żaden ze specjalistów nie chciał się podjąć leczenia powódki wskazując, że nie pracuje w tym systemie implantów, a leczenie powódki od początku zostało przeprowadzone niewłaściwie. Lekarze wskazywali na konieczność przeprowadzenia leczenia od podstaw, gdyż wprowadzone dotychczas implanty są w znacznym stopniu uszkodzone i nie nadają się do prawidłowej rekonstrukcji.

Droga sądowa
Lekarze, do których powódka się udała, doradzili jej zgłoszenie sprawy niewłaściwego leczenia zastosowanego przez pozwanego do Okręgowej Izby Lekarskiej oraz do prokuratury, wskazując że zastosowane u powódki implanty nie mają wymaganych przepisami certyfikatów i nie wiadomo, skąd pochodzą. Powódka zgłosiła nieprawidłowości w jej leczeniu do Okręgowej Izby Lekarskiej.
Z uwagi na zgodne stanowisko lekarzy wydających w sprawie opinie, że rokowania, co do przetrwania zęba 45 są bardzo niepewne (z powodu wadliwego wprowadzenia implantu w miejsce po zębie 46) zdaniem sądu okręgowego zasadne jest twierdzenie, że zaistnieje potrzeba wprowadzenia w miejsce uszkodzonego zęba 45 jeszcze jednego implantu, dokonanie augmentacji uszkodzonej kości oraz wykonanie uzupełnienia protetycznego. Koszt zastąpienia uszkodzonego zęba 45 nowym implantem wyniesie 10.000 zł.

Wysokie koszty
Odnośnie kosztów przyszłego leczenia powódki, sąd okręgowy przy ich ustaleniu w pełni oparł się na opiniach biegłych, zwłaszcza opinii uzupełniającej, w których wskazano, jakie czynności w leczeniu powódki trzeba będzie wykonać i określono ich orientacyjny koszt.
Koszty te kształtują się następująco:
a) w szczęce należy wykonać:
-uzupełnienie braku zębów 15 i 16 po stronie prawej oraz po zębie 26 z lewej
strony, a zatem przyjmując 2 implanty po 1.000 zł daje to kwotę 2.000
-ceramiczne korony protetycznych na zębach od 14 do 25-12 za kwotę
2.500 zł, co daje 30.000 zł;
b) w żuchwie należy:
-usunąć wszystkie implanty i dokonać augmentacji w miejscach
wymagających odbudowy kości, a zatem 7 implantów x 4.000 zł, co daje 28.000 zł;
-wprowadzić nowe implanty znanego i sprawdzonego systemu, a zatem 7 implantów x 3.500 zł, co daje 24.500 zł;
-wykonać uzupełnienie protetyczne w postaci koron i mostów na
implantach, a zatem 7 implantów x 2.500 zł, co daje kwotę 17.500 zł
Ogółem koszty leczenia implantologicznego i protetycznego szczęki i żuchwy sąd ten ustalił na 112.000 zł.
Przyznane powódce odszkodowanie w kwocie 120.720 zł wraz z zadośćuczynieniem zostało zasądzonej w łącznej kwocie 320.720 zł.

Pacjentka poszkodowana
Sąd miał na względzie przede wszystkim długotrwałość cierpień fizycznych i psychicznych powódki, fakt że od wielu miesięcy odczuwa ona ból, a zatem nie może normalnie egzystować, jeść, pracować. Ponadto, dodatkowych cierpień przysparza jej z pewnością fakt, że brak całości uzębienia jest dla niej jako kobiety wysoce dyskomfortowy, gdyż powódka pracuje, egzystuje wśród ludzi, w społeczeństwie. Powódka zainwestowała w leczenie wszystkie oszczędności, a będąc przekonana, że oddaje się w ręce specjalisty, liczyła na osiągnięcie efektu pięknych, wyglądających naturalnie zębów. Tymczasem, leczenie przeprowadzone przez pozwanego przyniosło skutki w postaci zapalenia dziąseł, uszkodzenia koron i przede wszystkim, konieczności przeprowadzenia ponownego leczenia całości. Z opinii biegłego wynika, że konieczność usunięcia implantów wprowadzonych przez pozwanego i wdrożenie ponownego leczenia implantologicznego narazi pacjentkę na dodatkowy stres, cierpienie z powodu możliwości wystąpienia pozabiegowych dolegliwości bólowych oraz dyskomfort psychiczny i funkcjonalny z powodu przedłużonego okresu bezzębnego w żuchwie. Z tego powodu kwota zadośćuczynienia została zasądzona zgodnie z żądaniem pozwu.
Istnieje realne zagrożenie pogorszenia się stanu zdrowia powódki w przyszłości, stąd też za taki stan rzeczy, jaki może mieć miejsce w przyszłości, pozwany będzie musiał ponieść odpowiedzialność.

Sygn. akt I C 574/10

Nieprawidłowości i błędy według sądu apelacyjnego
Sprawa trafiła do Sądu Apelacyjnego w Szczecinie Wydział I Cywilny. Sędziowie ocenili, że oskarżony nieprawidłowo wykonał zabiegi implantacyjne, a leczenie protetyczne w szczęce w postaci koron protetycznych oraz przygotowanie implantologiczne do uzupełnienia braków zębowych w żuchwie zakończyło się niepowodzeniem, z które ponosi on także winę, wobec istotnych uchybień w tym zakresie.
Pozwany zbyt głęboko wprowadził bowiem pod dziąsło korony protetyczne, doprowadzając do uszkodzenia przyzębia powódki. W skutek nieprawidłowego wykonania uzupełnienia protetycznego doszło do podrażnienia przyzębia zębów pokrytych koronami (14-25). Do pogłębienia stanu zapalnego przyzębia wokół koron protetycznych przyczyniło się również wykonanie przez pozwanego koron zespolonych, które nie pozwalają na właściwe odciążenie przestrzeni międzyzębowych i brodawek międzyzębowych.
Pozwany wykonał korony na podbudowie tlenku glinu zamiast na podbudowie tlenku cyrkonu, przez co były one mniej wytrzymałe. Ponadto zmniejszenie wytrzymałości tych koron mogło być - jak wskazywali specjaliści - spowodowane zbyt cienką podbudową glinową korony, wynikającą ze zbyt oszczędnego oszlifowania przez pozwanego zębów powódki lub zastosowania do cementowania tych koron tradycyjnego cementu galsjonomerowego zamiast cementu adhezyjnego, zalecanego dla koron o podbudowie tlenku glinu. Czynnikiem zwiększającym ryzyko pękania wykonanego przez pozwanego u powódki uzupełnienia ceramicznego, było wykonanie dowieszek zębów uzupełniających braki zębowe w łuku, czego nie powinno się planować w przypadku uzupełnień ceramicznych na podbudowie z tlenku glinu.
Wadliwość tych prac i decyzji podejmowanych podczas ich wykonywania u powódki bez wątpienia obciąża pozwanego.
Zastrzeżenia do wykonanych przez pozwanego zabiegów formułowane przez specjalistów dotyczą również sposobu wprowadzenia implantów. Z wszczepionych 4 implantów w okolicy siekaczy, jedynym dobrze wprowadzonym i zintegrowanym z kością implantem jest implant w pozycji zęba 42. Pozostałe trzy nie rokują dłuższego przetrwania po obciążeniu konstrukcją protetyczną. Wokół tych implantów widoczny jest duży zanik kości. Ponadto implant w pozycji zęba 41 jest wprowadzony pod zdecydowanie złym kątem i krzyżuje się z implantem 31. Uniemożliwia to wykonanie jakiegokolwiek uzupełnienia protetycznego w tym odcinku. Pozwany wszczepił implant 46 zbyt blisko zęba 45. Zbyt płytko wszczepił implanty 35 i 37 w stosunku do możliwości anatomicznych powódki w tym miejscu.

Podsumowanie kosztów raz jeszcze
W związku z tym, zdaniem sądu apelacyjnego instancji, orientacyjne koszty przyszłego leczenia powódki kształtują się następująco:
- koszt uzupełnienia braku zębów 15 i 16 po stronie prawej oraz po zębie 26 z lewej strony, za pomocą dowieszonych do koron protetycznych dwóch sztuczny zębów - 2 x 1000 zł co daje łączna kwotę 2.000 zł
- koszt ceramicznych korony protetycznych na zębach od 14 do 25 - 12 x 2.500 zł, co daje łączną kwotę 30.000 zł;
- koszt usunięcia wszystkie implantów wraz z zabiegami augmentacji w miejscach wymagających odbudowy kości - 4.000 zł
- koszt wprowadzenia 7 nowych implanty znanego i sprawdzonego systemu -7 x 3.500 zł, co daje łączna kwotę 24.500 zł;
- koszt wykonania uzupełnienia protetycznego w postaci koron i mostów na 7 implantach - 7 x 2.500 zł, co daje łączną kwotę 17.500 zł.
Sąd apelacyjny podzielił również stanowisko, że rokowania, co do przetrwania zęba 45 są bardzo niepewne (z powodu wadliwego wprowadzenia implantu w miejsce po zębie 46) i zasadne jest twierdzenie, że zaistnieje w przyszłości potrzeba wprowadzenia w miejsce uszkodzonego zęba 45 jeszcze jednego implantu, dokonanie augmentacji uszkodzonej kości oraz wykonanie uzupełnienia protetycznego, przy czym koszt zastąpienia uszkodzonego zęba 45 nowym implantem wyniesie 6.000 zł, na co składa się 3.500 zł jako koszt wszczepienia implantu wraz z zabiegami augmentacji + 2.500 jako koszt wykonania uzupełnienia protetycznego w postaci koron i mostów.
Ogółem zatem koszty leczenia implantologicznego i protetycznego szczęki i żuchwy powódki wyniosą 84.000 zł, a nie jak to przyjął sąd pierwszej instancji 120.000zł.
Przyznane powódce od pozwanego odszkodowanie według wskazanych obliczeń przy uwzględnieniu kosztów lekarstw i konsultacji - powinno wynieść 92.720zł zł.
Sąd apelacyjny zasądził od pozwanego na rzecz pacjentki 242.720 zł z odsetkami ustawowymi: od kwoty 150.000 zł od 1 czerwca 2010 r. do dnia zapłaty, a od kwoty 92.720 zł od 18 stycznia 2012 r. do dnia zapłaty.

Sygn. akt I A Ca 663/12