Prezentujemy (z niewielkimi skrótami) rozbudowane stanowisko NRL, poruszające szereg aspektów utrudniających szkolenie specjalizacyjne lekarzy dentystów. Skomplikowaną naturę problemów zaprezentował Andrzej Cisło, wiceprezes NRL i przewodniczący Komisji Stomatologicznej NRL.

Liczba miejsc rezydenckich w stomatologii a potrzeby zdrowotne

Konsultantów z zakresu chirurgii stomatologicznej oraz ortodoncji wyrażają pogląd o wystarczającej liczbie specjalistów w tych dziedzinach medycyny. Można mówić o nierównomiernym rozmieszczeniu kadry specjalistycznej, niemniej liczba specjalistów w tych dwóch specjalnościach zdaniem konsultantów zabezpiecza potrzeby zdrowotne.

Stanowiska jak to mają znaczenie w dyskusji o:
- wyjściu z impasu, w jakim znalazło się kształcenie specjalizacyjne stomatologów (zaprezentowana teza sugeruje brak konieczności podejmowania daleko idących zmian);
- podstawach działania całej branży stomatologicznej – w kontekście zastrzeżenia co do braku uprawnień lekarzy nieposiadających specjalizacji do leczenia specjalistycznego.

Coraz mniej specjalistów wśród lekarzy dentystów

W latach sprzed reformy systemu opieki zdrowotnej, w ramach której nastąpiła prywatyzacja znacznej większości placówek branży stomatologicznej, kształcenie specjalizacyjne stomatologów miało bardziej powszechny charakter.

Skutkiem tego, w rocznikach, które albo już są objęte wiekiem emerytalnym, albo w najbliższym czasie będą, - reprezentacja grupy specjalistów jest znacząco wyższa. Oznacza to lukę pokoleniową, która (wobec zmniejszonej aktywności zawodowej lekarzy w wieku okołoemerytalnym) już jest wyraźnie widoczna.

Nie można więc -zdaniem samorządu lekarskiego- posługiwać się prostymi porównaniami np. z liczbą specjalistów na 100 tys. mieszkańców występującą w krajach o innej organizacji systemu opieki zdrowotnej. 

Uprawnienia zawodowe lekarzy dentystów nieposiadających specjalizacji

Konsultant krajowa z dziedziny ortodoncji, prof. dr hab. Beata Kawala wyraża opinię o niedopuszczalności podejmowania się leczenia ortodontycznego (poza profilaktyką ortodontyczną) przez lekarzy dentystów nieposiadających specjalizacji (padło nawet stwierdzenie, iż czyn taki jest w świetle prawa przestępstwem). Jest to zagadnienie, które musi być wyjaśnione. Nie sposób bowiem dyskutować o systemie specjalizacji bez wyjaśnienia warunków pracy w zawodzie w przypadku jej nieposiadania.

Samorząd lekarzy i lekarzy dentystów zwrócił się do prof. dr hab. Beaty Kawali o przesłanie opinii prawnej będącej podstawą tego twierdzenia.

Okazuje się, że taka opinia, autorstwa prof. dr hab. med. Joanny Lis, nie jest opinią prawną. Charakter zaprezentowanych tam uogólnień budzi wręcz sprzeciw, co do uznania dużej części tez prezentacji za zgodne z obowiązującym prawem.

Polemika z zaprezentowanymi tezami tutaj 

NRL ma pogląd na zakres uprawnień lekarzy i lekarzy dentystów bez specjalizacji, ale w tej sprawie niezbędny jest konsensus pomiędzy wszystkimi uczestnikami dyskusji.

Radiologia stomatologiczna: specjalność czy umiejętność

Według stanowiska Ministerstwa Zdrowia katalog umiejętności podzielony byłby na te, które dostępne byłyby dla wszystkich lekarzy oraz na te, które dostępne byłyby dla lekarzy posiadających określone (jedną lub więcej) specjalizację.

NRL postulować będzie wpisanie do tego katalogu umiejętności z radiologii stomatologicznej jako dostępnej dla wszystkich lekarzy dentystów.

Dyskusja w tej sprawie sprowadza się do odpowiedzi na pytanie czy miałaby to być umiejętność, czy specjalizacja.

Wspólne stanowisko konsultantów krajowych w dziedzinach lekarsko-dentystycznych przewiduje powołanie nowej specjalności lekarsko - dentystycznej „radiologia stomatologiczna” i prowadzenie w tej specjalności szkolenia specjalizacyjnego zakończonego PES i zdobyciem specjalizacji w tej dziedzinie.

NRL czuje się w obowiązku zwrócić uwagę, iż szkolenie prowadzone w formie specjalizacji napotka od razu na podstawową przeszkodę jego popularyzacji w postaci znikomej liczby miejsc akredytowanych.

Istnieje pilna potrzeba upowszechnienia szkolenia z dziedziny radiologii i wszelkie czynniki utrudniające jego prowadzenie, czy zniechęcające do jego podjęcia powinny być eliminowane.

Trudno nie dostrzec oczywiście problemu statusu pracowników jednostek akademickich, którzy nie mają jako lekarze dentyści uprawnień do podjęcia specjalizacji z radiologii i diagnostyki obrazowej, z drugiej strony konsultują wyniki skomplikowanych badań nie mogąc opatrzyć ich podpisem ze wskazaniem specjalizacji bezpośrednio świadczącej o posiadanych kompetencjach.

Odnotować należy pojawienie się w dyskusji publicznej trzeciej opcji, tzn. powołania zarówno nowej specjalności jak i umiejętności z zakresu radiologii, różnych zakresowo na tyle, aby oddalić ewentualny zarzut, iż programy obu form szkoleń pokrywają się.

Niezależnie od przyjętego ostatecznie rozwiązania, istnienie umiejętności pozwalającej na zdobywanie kompetencji w dziedzinie obrazowania w stomatologii jest dla NRL zagadnieniem pierwszoplanowym.

Specjalizowanie się w mikrobiologii lekarskiej także dla lekarzy dentystów

Naczelna Rada Lekarska opowiada się za udostępnieniem dla lekarzy dentystów możliwości specjalizowania się w mikrobiologii lekarskiej.

Problemy z miejscami akredytacyjnymi

Problemy w tworzeniu miejsc akredytowanych do szkolenia specjalizacyjnego podnosi NRL. Chodziło m.in. o wysokość wynagrodzeń kierowników specjalizacji, warunki finansowe umów zawieranych z MZ.

Składa się to na „atrakcyjność” przedsięwzięcia, jakim jest podjęcie się prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w liczbie zgłaszających się do akredytacji podmiotów. Sytuacja stomatologii jest zupełnie nieprzystająca do ogółu uwarunkowań występujących w specjalnościach lekarskich.

NRL podkreślała, że na środowisko stomatologiczne nie może być przerzucana odpowiedzialność za zbyt niską liczbę miejsc akredytowanych. Ani zbiorowość lekarzy dentystów, ani samorząd lekarski jako jej reprezentacja nie mają żadnych narzędzi do stymulowania wzrostu liczby tych miejsc.

Powodem znaczącej dysproporcji pomiędzy dostępnością miejsc do szkolenia w specjalnościach lekarskich i lekarsko - dentystycznych jest z jednej strony brak w koszyku świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego odpowiedniej liczby świadczeń specjalistycznych, a z drugiej niskie nakłady NFZ na świadczenia stomatologiczne, co w konsekwencji oznacza również niską dostępność do procedur specjalistycznych w stomatologii.

Wskazane czynniki powodują, że dla placówki stomatologicznej szkolenie specjalizacyjne jest kosztem nierównoważonym perspektywą zawarcia korzystnej umowy z NFZ o udzielanie świadczeń specjalistycznych.

Specjalizacje w trybie pozarezydenckim

Dyskutowana jest wstępnie kwestia umożliwienia podmiotom akredytowanym do szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinach lekarsko - dentystycznych zgłaszania Ministerstwu Zdrowia osób mających odbywać w tym podmiocie szkolenie specjalizacyjne w trybie pozarezydenckim.

Szkolenie takie pod względem kształtu relacji podmiotu szkolącego z osobą szkolącą się pozostawałoby wyłączną kwestią ich dwustronnych ustaleń.

Liczba zgłoszonych osób musiałaby być równa liczbie miejsc udostępnionych na potrzeby postępowania kwalifikacyjnego. Proporcja 1:1 byłaby z pewnością znaczącą zachętą dla podmiotów akredytowanych. Co więcej, mogłaby stanowić podstawę budowy swego rodzaju „rynku podmiotów szkolących”, a nade wszystko powrotem do postulowanej niezmiennie przez samorząd lekarski relacji „uczeń- mistrz”.

Zatrudnianie lekarzy w praktykach

Mocnym uzasadnieniem, proponowanej przez samorząd lekarski, zmiany jest przystosowanie praktyk lekarzy specjalistów do możliwości przyjęcia (niekoniecznie jako stała, wieloletnia dostępność miejsca stażowego) lekarza dentysty celem odbycia np. stażu cząstkowego.

Infrastruktura praktyki musi być już do tego przystosowana. To zapewnić może tylko odpowiednia wielkość praktyki jako przedsiębiorstwa. Stąd ograniczone prawo do zatrudniania lekarza - asystenta praktyki wydaje się być znakomitym czynnikiem ułatwiającym pozyskiwanie placówek jako miejsc akredytowanych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego.

W trakcie debat parlamentarnych strona rządowa opowiadała się za niewprowadzaniem tej zmiany bez koniecznych zmian wynikających z prawa spółek handlowych i deklarowała podjęcie tych prac.

Rozpoczynanie szkolenia specjalizacyjnego

W dyskusji środowiskowej przewijał się motyw optymalnego okresu, jaki powinien dzielić zakończenie stażu podyplomowego od rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego.

Komisja Stomatologiczna NRL nie znalazła wystarczających powodów do wysunięcia postulatu wprowadzenia specjalnego okresu pomiędzy zakończeniem stażu podyplomowego a momentem rozpoczęcia specjalizacji.

Niemniej zważyć należy, że w grupie osób mających kontakt bądź ze studentami ostatnich lat studiów, jak też ze stażystami pogląd o konieczności zachowania niezbędnego okresu pracy w zawodzie po stażu był częściej reprezentowany.

Aspekt ten NRL porusza szczególnie w kontekście projektu likwidacji stażu podyplomowego. W razie przyjęcia takiego rozwiązania, (którego samorząd nie może pozytywnie zaopiniować) za niezbędne trzeba będzie uznać wprowadzenie minimalnego okresu (rok – dwa lata) pracy w zawodzie lekarza dentysty, jaki uprawniał będzie do rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego.

Likwidacja stażu podyplomowego w stomatologii powinna na nowo otworzyć dyskusję o przywróceniu specjalizacji I stopnia, dedykowanej lekarzom dentystom ogólnie praktykującym.

Punktem wyjścia wszelkich rozważań dotyczących kształcenia podyplomowego lekarzy dentystów jest wyraźnie sformowany postulat, aby grupa zawodowa lekarzy dentystów mogła cieszyć się takimi samymi proporcjonalnie nakładami na szkolenie podyplomowe co grupa lekarzy.

Powinno to materializować się poprzez rezerwowanie proporcjonalnych do liczebności lekarzy dentystów środków z funduszu przeznaczanego na szkolenie specjalizacyjne. Niewykorzystane na szkolenie specjalizacyjne fundusze mogłyby zostać przeznaczone np. na szkolenie specjalizacyjne pierwszego stopnia, których organizacji mógłby się podjąć samorząd lekarski.

Preferencje w postępowaniu kwalifikacyjnym

Posiadane specjalizacje
Szeroko podnoszonym postulatem jest likwidacja w postępowaniu kwalifikacyjnym punktów za już posiadane stopnie specjalizacyjne. Jest to preferencja niemająca większego uzasadnienia. Przy tak znaczącym deficycie miejsc specjalizacyjnych, w pierwszej kolejności nakłady powinny pójść na refundację szkolenia w ramach pierwszej specjalizacji.

Lekarze dentyści posiadający stopień naukowy doktora nauk medycznych
Bardzo wnikliwej analizie poddano przepis art.. 16 x pkt. 18 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przewidujący możliwość uznania dorobku zawodowego i naukowego lekarza dentysty posiadającego stopień naukowy doktora nauk medycznych za równoważny z odbyciem szkolenia specjalizacyjnego.

Zasady prawidłowej legislacji nakazują poszukiwanie źródłowego przepisu (regulującego choćby to, czy preferencja ta dotyczy również ominięcia postępowania kwalifikacyjnego, jak i kwestię który podmiot uprawniony będzie do podjęcia takiej decyzji, po przeprowadzeniu postępowania w trybie określonym w rozporządzeniu specjalizacyjnym).

Niestety, w przepisach ustawy obecnie funkcjonujących, jak i mających wejść dopiero w życie - nie ma przepisu normującego możliwość uznania dorobku zawodowego i naukowego osoby posiadającej stopień doktora nauk medycznych za równoważne z odbyciem specjalizacji lekarsko-dentystycznej.

Niezależnie od tego, sama ta możliwość wzbudza liczne kontrowersje. Stopień doktora nauk medycznych lekarz dentysta może otrzymać za pracę niekoniecznie dotyczącą zagadnień klinicznych.

Stopień ten nadawany jest również na podstawie np. rozprawy z historii medycyny.

Konsultanci krajowi postulują, aby podstawowym, określonym w rozporządzeniu specjalizacyjnym kryterium skorzystania z tej ścieżki było uprzednie zatrudnienie przez okres co najmniej 5 lat w jednostce prowadzącej szkolenie specjalizacyjne.

Samorząd lekarski nie może zgodzić się z postulatem zawarcia w rozporządzeniu takiego kryterium, które automatycznie ograniczy krąg adresatów tej regulacji do pracowników jednostek akademickich.

Gdyby ten ustawowy przepis miał w ogóle być w rozporządzeniu precyzowany, nie mógłby tak znacząco i drastycznie ograniczać kręgu beneficjentów tej możliwości.

Komisja Stomatologiczna NRL nie widzi konieczności funkcjonowania w ogóle takiej „skróconej ścieżki”. Pomijając trudności w obiektywnej ocenie dorobku zawodowego i naukowego zważyć należy, że posiadanie stopnia naukowego jest już w tej chwili premiowane dodatkową punktacją w postępowaniu kwalifikacyjnym.

Naczelna Rada Lekarska postulować będzie nierozwijane tego zagadnienia w rozporządzeniu specjalizacyjnym.

Odbywanie szkolenia specjalizacyjnego

Możliwość realizowania programu szkolenia na bazie świadczeń gwarantowanych.

W zgodnej opinii przedstawicieli większości konsultowanych placówek, prowadzących szkolenie specjalizacyjne, podstawowym narzędziem ułatwiającym prowadzenie szkolenia byłoby nadanie procedurom wymaganym programem staży statusu świadczeń gwarantowanych, oczywiście z zastrzeżeniem, że ze statusu takiego korzystałyby świadczenia udzielane przez osoby odbywające szkolenie specjalizacyjne i w ramach tego szkolenia.

W programach różnych specjalizacji potrzeba powyższej zmiany występuje z różnym nasileniem.

Najmniejszy udział świadczeń gwarantowanych w programach staży występuje w ortodoncji i protetyce stomatologicznej. Wydaje się jednak, że na tle ogólnego budżetu NFZ koszt tych dodatkowych świadczeń nie powinien być pozycją znaczącą.

Stan obecny wymusza prowadzenie programu szkoleniowego w znaczącej części na bazie świadczeń komercyjnych. Jest to poważne utrudnienie, gdyż specyfiką rynku stomatologicznego jest jego duża konkurencyjność.

Procedury będące zasadniczą częścią szkolenia specjalizacyjnego są obarczone kosztem pokrywanym przez pacjenta, który z kolei płacąc za specjalistyczne świadczenie spodziewa się, że będzie miał je udzielone przez specjalistę.

Jest to jeden z poważniejszych powodów niepodejmowania się przez podmioty roli jednostki akredytowanej.

Odblokowywanie zajętych miejsc rezydenckich

Problemem wymagającym rozwiązania jest z pewnością brak elastyczności w odblokowywaniu zajętych miejsc rezydenckich, w przypadku których szkolenie ulega na dłuższy czas zawieszeniu, najczęściej z powodu urlopu macierzyńskiego, czy wychowawczego lekarki.

Przerwy te są na tyle długie, że w istotny sposób wpływają na płynność szkolenia.

Konieczność refundacji rzeczywistych kosztów szkolenia specjalizacyjnego

Finansowanie szkolenia powinno obejmować podwyższone wynagrodzenie dla kierowników specjalizacji i staży kierunkowych, ale również koszty:
- comiesięcznej obsługi kadrowo - płacowej i administracyjnej rezydenta oraz obsługi programu specjalizacji przez administratora, kierownika podmiotu, jak też comiesięcznej obsługi administracyjnej procesu szkolenia , w zryczałtowanej wysokości 5% wynagrodzenia brutto w odniesieniu do rezydenta;
- wypełniania przez podmiot wymogów BHP i udokumentowane fakturą pracownicze badania lekarskie wstępne i okresowe, jak również koszty szkoleń BHP, odzieży ochronnej i środków ochrony osobistej;
- wzrostu składki z tytułu ubezpieczenia działalności leczniczej;
- wzrostu wydatków rzeczowych wynikający z udzielania świadczeń przez lekarzy odbywających szkolenie;
- składki, jakie podmiot zobowiązany jest odprowadzać na rzecz PFRON (jeżeli dotyczy);
- urlopów szkoleniowych; podróży służbowych związanych ze szkoleniem, noclegów, diet;
- pokrycia zobowiązań podmiotu prowadzącego szkolenie specjalizacyjne do przekazania środków na wynagrodzenie lekarzy odbywających staż kierunkowy poza tym podmiotem;
- Funduszu Pracy odprowadzanego do ZUS (ze stawki 2,45 proc. Ministerstwo Zdrowia refunduje tylko 1 proc.);
- uczestnictwa rezydentów w pracowniczych planach kapitałowych;
- ekwiwalentów za urlopy wypoczynkowe wynikające ze stosunku pracy, kiedy rezydent jest na urlopie macierzyńskim i wychowawczym.