Czy będzie koniec sporu o świadczenia stomatologiczne komercyjne i tzw. na NFZ

ms
06-09-2021, 12:38
Publiczny płatnik wciąż wzdraga się przed racjonalną koegzystencją świadczeń stomatologicznych tych komercyjnych i tych realizowanych w ramach kontraktów NFZ. Od lat postulowana modyfikacja zasad świadczonych usług być może wymagałaby zastosowania bardziej wnikliwych procedur kontrolnych. Na tym pacie tracą przede wszystkim pacjenci, ale także wodzeni po sądach lekarze dentyści.

Stanowisk logicznie optujących za rozumną koegzystencją świadczeń stomatologicznych komercyjnych i realizowanych w ramach kontraktów NFZ uzbierałaby się już pokaźna sterta. Ostatnią aktywność Komisji Stomatologicznej NRL w tej kwestii możemy prześledzić na stronie NIL.

W stanowisku KR NRL czytamy

Środowisko stomatologiczne elektryzują co jakiś czas informacje dotyczące postępowań kontrolnych w NFZ lub spraw sądowych wytaczanych lekarzom dentystom związanych z wykonywaniem kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. 

Mamy na ogół do czynienia w tych przypadkach z dwoma aspektami wartymi podniesienia:
1. Rzekomej niezgodności praktyki udzielania świadczeń komercyjnych w czasie,  który zadeklarowany został w harmonogramie pracy stanowiącym załącznik do umowy z NFZ jako czas pracy, czas dostępności dla pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
2. Metodologii stosowanych przez organy kontroli postępowań weryfikujących faktycznie udzielenie wykazanych w zestawieniach miesięcznych świadczeń.

Dopuszczalność łączenia procedur stomatologicznych

Kwestią dopuszczalności łączenia procedur komercyjnych i finansowanych z ubezpieczenia zdrowotnego zajmowała się Komisja Stomatologiczna NRL już w poprzedniej kadencji.  W Stanowisku 10/VII/2017 z 10 listopada 2017r. Komisja uznała, że łączenie procedur medycznych finansowanych ze środków publicznych z procedurami płatnymi jest dopuszczalne.

Jest to niezbywalne prawo pacjenta, przy czym o możliwości udzielania świadczeń komercyjnych łącznie ze świadczeniami gwarantowanymi powinien decydować lekarz dentysta.

Kontrowersyjne zasady zbierania materiału dowodowego w przypadku kontroli

Najbardziej kontrowersyjną formą zbierania materiału dowodowego są postępowania zlecane organom ścigania, a polegające na wzywaniu pacjentów do osobistego stawiennictwa i złożenia wyjaśnień na okoliczność udzielenia (lub nieudzielenia) im tych czy innych świadczeń zdrowotnych. Całość niesie z naturalnych względów od początku posmak sprawy kryminalnej.

W społecznym odbiorze takiego postępowania przysługujące lekarzowi domniemanie niewinności schodzi na dalszy plan. Wszystko to automatycznie nadwątla pozycję lekarza, która w obliczu wykonywania przez niego zawodu zaufania publicznego jest koniecznym warunkiem jego prawidłowego wykonywania.

Komunikat KS NRL jest podsumowaniem sprawy, jaka toczyła się przed Sądem Okręgowym w Rzeszowie (infoDENT24.pl wielokrotnie informował o tym sporze – przyp. red). Była tam rozpatrywana apelacja lekarza dentysty od wyroku sądu rejonowego skazującego go za przestępstwo poświadczenia nieprawdy w składanych do NFZ sprawozdaniach  i spowodowania niekorzystnego rozporządzenia mieniem przez NFZ.

Zasadniczą masą zakwestionowanych świadczeń gwarantowanych były zabiegi faktycznie udzielone przez lekarza dentystę, ale zakwalifikowane przez Fundusz jako zabiegi wykonane komercyjnie. A wszystko z tego powodu, że oprócz udzielenia na tej samej wizycie świadczenia gwarantowanego udzielane były dodatkowo świadczenia komercyjne, w całości opłacone przez pacjentów. 

Zaangażowanie NRL w spór: NFZ – lekarz dentysta

Naczelna Rada Lekarska uchwałą 3/21/VIII zgłosiła Sądowi Okręgowemu w Rzeszowie udział Naczelnej Izby Lekarskiej  w tym postępowaniu w charakterze organizacji społecznej, uznając, że sprawa ma doniosłe znaczenie dla całego środowiska a jej rozstrzygnięcie może rzutować na wynik innych podobnych postępowań i praktykę działania Funduszu. Naczelna Rada Lekarska wysłała do Sądu pisemne stanowisko w tej sprawie oraz przedstawiła uzupełniające uwagi samorządu lekarskiego ustnie na rozprawie apelacyjnej.

Komunikat dość otwarcie opisuje sprawę, gdyż sam zainteresowany lekarz równie otwarcie informował o sprawie (ciągnącej się już kilka lat) zarówno przedstawicieli środowiska lekarskiego, parlamentarzystów, jak i media.  

Aplikowanie materiału kościozastepczego kością niezgody

W tej konkretnej sprawie zarzut Funduszu wpisania do zestawień „wizyt prywatnych” powstał w głównej mierze z powodu dodatkowego świadczenia, jakiego lekarz dentysta udzielał po zabiegach chirurgicznych, a mianowicie aplikacji materiału kościozastepczego (tzw.biomasy).

Fundusz dopatrzył się też „prywatnego charakteru wizyty” w fakcie pobierania opłaty za trzecie zdjęcie rtg (jak wiadomo, koszyk świadczeń stomatologicznych przewiduje tylko dwa zdjęcia w okresie roku).

Zaprezentowane zarówno w piśmie procesowym, jak i przez wiceprezesa NRL-lekarza dentystę podczas rozprawy apelacyjnej stanowisko NRL w tej sprawie oparte zostało na następujących tezach :

Niejednolite stanowisko oddziałów Funduszu: część oddziałów informuje na swoich stronach internetowych o warunkach dopuszczających udzielanie w trakcie zadeklarowanych godzin świadczeń komercyjnych. Również Ministerstwo Zdrowia w piśmie z 26 kwietnia 2013 r. stanowiącym odpowiedź na interpelację poselską nr 16434 porusza kwestię wyczerpania limitu świadczeń określonego w umowie z Funduszem i sugeruje, że w takiej sytuacji podmiot leczniczy może udzielać odpłatnie świadczeń zdrowotnych niemieszczących się w koszyku.

W tym konkretnym przypadku należy uznać, że w momencie rozpoczynania zabiegu aplikacji materiału kościozastępczego podstawowe zabiegi chirurgiczne opłacane przez NFZ były zakończone, zaś  jednoczasowe wykonanie zabiegów podstawowych i uzupełniającego (komercyjnego) podyktowane było interesem pacjenta (nie sposób wyobrazić sobie otwieranie rany na nowo celem aplikacji materiału).

Opłaty i dopłaty do świadczeń stomatologicznych

Należy wyraźnie odróżnić dopłatę pacjenta do „ulepszenia” zabiegu będącego w katalogu świadczeń  (np. poprzez zastosowanie niestandardowego materiału), od zabiegu całkowicie niezależnego, niewystępującego w koszyku świadczeń i udzielanego za 100 proc. opłatą. Pojęcia opłat i dopłat są często (w publikacjach prasowych, ale i materiałach sądowych) używane zamiennie, podczas gdy ich znaczenie i prawne uwarunkowania są zasadniczo odmienne.
Udzielanie w tym samym czasie podwójnego rodzaju świadczeń (finansowanych ze środków publicznych i komercyjnych) jest bardzo rozpowszechnione w systemie opieki zdrowotnej. Przywołać wystarczy praktykę zamieszczania w poradniach POZ na jednym skierowaniu do laboratorium analitycznego zleceń badań zarówno znajdujących się w koszyku świadczeń, jak i poza tym katalogiem. Władze publiczne są tego zupełnie świadome. Stąd zdziwienie musi budzić do tego stopnia nieprzejednana i arbitralna  postawa NFZ.
Pacjenci w roli świadków, ale czy wiarygodnych?

Procedura pozyskiwania materiału dowodowego budzić musi sprzeciw. NRL podkreśliła w swym wystąpieniu, że sam ustawodawca nakazując lekarzowi udzielać informacji poprzedzających wyrażenie zgody świadomej w sposób przystępny zakładać musiał , że pacjent nie zna terminologii medycznej. Nie można więc w ankietach wysyłanych pacjentom (w szczególności po wielu latach od skorzystania z opieki medycznej) zadawać pytań z użyciem nazw zabiegów wziętych z ministerialnego katalogu. Pacjent naprawdę może nie wiedzieć co to jest „znieczulenie przewodowe” , „znieczulenie nasiękowe” lub „ekstrakcja z użyciem wierteł i dźwigni”.

W omawianym postępowaniu – po rozpatrzeniu apelacji lekarza i stanowiska NRL - Sąd Okręgowy w Rzeszowie 9 lipca 2021 r. uchylił wyrok sądu rejonowego  i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez sąd I instancji.

Przewodniczący Komisji Stomatologicznej Naczelnej Rady Lekarskiej Andrzej Cisło