Jak rozliczyć z NFZ tzw. 1/12 kontraktu

ms
17-12-2020, 08:46
Placówki medyczne mają czas do końca czerwca 2021 r. na rozliczenie z NFZ świadczeń za 2020 r. Publiczny płatnik mówi jak to robić.

Tzw. 1/12 kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia to mechanizm polegający na wypłacie placówce medycznej części środków z umowy z NFZ na 2020 r., pomimo niewykonania lub częściowego wykonania przez nią świadczeń, wynikających z tej umowy.

Prawo do tzw. 1/12 kontraktu otrzymały placówki, które ze względu na epidemię COVID-19 nie mogły wypełnić umowy z Funduszem. NFZ wypłacał środki tym placówkom, a one zobowiązały się „odrobić” otrzymaną część kontraktu do końca 2020 r. Ze względu na trwającą epidemię i ułatwienie placówkom realizacji tego zadania, okres rozliczeniowy został wydłużony do 30 czerwca 2021 r.

Dwa plany rzeczowo-finansowe
Aby to umożliwić  w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, których okres rozliczeniowy został przedłużony do 30 czerwca 2021 r. będą obowiązywały dwa plany rzeczowo-finansowe:

Plan rzeczowo-finansowy na 2020 r. – w jego ramach rozliczane będą świadczenia udzielone w 2020 r.

Plan rzeczowo-finansowy na 2021 r. – w jego ramach rozliczane będą świadczenia udzielone w 2021 r.

Nadzwyczajna sytuacja – nadzwyczajne sposoby rozliczania

Z uwagi na ograniczenia związane z:
- rocznym okresem rozliczania planu finansowego NFZ (zgodnie z przepisem art. 118 ust. 1 ustawy o świadczeniach),
- funkcjonowaniem systemu informatycznego NFZ,

nie będzie możliwości automatycznego rozliczenia w 2021 r. świadczeń udzielonych ponad kwoty zobowiązań określone w planie rzeczowo-finansowym na 2021 r., w tym w zakresie kwot zobowiązań niewykorzystanych z planu rzeczowo-finansowego na 2020 r.

Rozliczenie świadczeń udzielonych w 2021 r. ponad kwoty zobowiązań określone w planie rzeczowo-finansowym na 2021 r. możliwe będzie po zwiększeniu kwot zobowiązań w planie rzeczowo-finansowym na 2021 r., w ramach środków finansowych, którymi dysponują OW NFZ na 2021 r.

Rozliczenie należności dla danego zakresu świadczeń, o której mowa w § 18 ust. 1 OWU, wypłaconych świadczeniodawcom w ramach tzw. 1/12 (rachunki ryczałtowe – tzw. 1/12) będzie zrealizowane przez stworzenie w systemie informatycznym NFZ dodatkowych funkcjonalności, które umożliwią spłatę (odrobienie) przez świadczeniodawców należności wypłaconych na podstawie rachunków ryczałtowych – tzw. 1/12.

Co w przypadku zakończenia obowiązywania umowy?
Jeśli zakończył się czas obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w ramach której świadczeniodawca otrzymał tzw. 1/12 przed spłatą (odrobieniem) tych należności,  dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ musi ustalić ile środków świadczeniodawca ma zwrócić do OW NFZ. Ich wysokość powinna być wyliczona na ostatni dzień obowiązywania umowy z Funduszem.

Nowe funkcjonalności w systemie informatycznym Funduszu
- Do załącznika rzeczowo-finansowego w 2020 i 2021 roku (o ile świadczeniodawca uzyskał zgodę na wydłużenie okresu rozliczeniowego do czerwca 2021 r.) zostanie dodany Plan Spłaty, na wzór aneksu ugodowego, oznaczany dalej jako PS.
- W ramach PS będą rozliczane świadczenia udzielone przez świadczeniodawcę na poczet rozliczenia kwot uzyskanych na podstawie rachunków ryczałtowych finansujących okresy nie udzielania świadczeń w 2020 roku.
- W PS świadczeniodawca będzie mógł rozliczyć świadczenia do wysokości maksymalnej kwoty środków, które uzyskał w ramach rachunków ryczałtowych.
- W celu rozliczenia środków wypłaconych bez sprawozdawczości (tj. w oparciu o rachunki ryczałtowe – tzw. 1/12) świadczeniodawca zobowiązany będzie do udzielenia i sprawozdania świadczeń w ramach podpisanej z Funduszem umowy na realizację świadczeń opieki zdrowotnej.
- Świadczeniodawca zobowiązany będzie do wykonania i rozliczenia świadczeń na kwotę równą wysokości sumy kwot otrzymany w ramach rachunków ryczałtowych w 2020 r., wypłacanych bez realizacji świadczeń (zakresy świadczeń rozliczane na podstawie SWIAD).
- Ustalony limit konieczny do spłaty będzie limitem wartościowym.
- Wysokość kwoty do spłaty będzie wyliczana na podstawie wysokości kwot rachunków ryczałtowych wypłacanych bez realizacji świadczeń na koniec 2020 roku.
- Na portalu świadczeniodawcy/SZOI, świadczeniodawca będzie mógł uruchomić zlecenie naliczania świadczeń dla PS.
- Dla świadczeń rozliczanych przez świadczeniodawcę w ramach PS będą generowane specjalne szablony oraz zmodyfikowany zostanie komunikat R_UMX (modyfikacja pod kątem uwzględnienia nowego typu szablonu ugodowego: ‘S’ – świadczenia rozliczane w ramach spłaty środków uzyskanych na podstawie rachunków ryczałtowych wystawionych bez udzielania świadczeń).
- Do tak wygenerowanych szablonów świadczeniodawca nie będzie przekazywał rachunku.
- Mechanizm ten pozwoli na uznanie świadczeń objętych szablonem za rozliczone.