Kontrola NFZ dwa razy częściej?

kan
19-12-2019, 09:04
Narodowy Fundusz Zdrowia każdego roku przeprowadza ok. 2 tys. kontroli. Za dwa lata, kiedy zacznie działać korpus kontrolerski NFZ, będzie ich więcej. Założenie jest takie, żeby zwiększyć ich liczbę nawet dwukrotnie. Po co aż tyle? Czemu mają służyć wzmożone kontrole świadczeniodawców?

Oficjalnie tłumaczy się to koniecznością uszczelnienia wydatków na zdrowie w celu zapewnienia pacjentom odpowiedniej jakości świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

W ocenie skutków regulacji projektu rządowej nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tzw. ustawy kontrolerskiej), którą prezydent podpisał 1 marca 2019 r., wskazano, że kontroli jest za mało. ''Biorąc pod uwagę obecną liczbę umów (35 tys.) oraz liczbę prowadzonych rocznie kontroli (niespełna 2 tys.), należy uznać, że liczba prowadzonych kontroli umożliwia skontrolowanie realizacji każdej umowy średnio co 18 lat, a każdego świadczeniodawcy co 16 lat'' - napisano.

Resort zdrowia ocenił, że liczba i skuteczność kontroli prowadzonych przez NFZ, dotyczących prawidłowości realizacji umów przez świadczeniodawców, jest niewystarczająca. Optymalna ich liczba - jak wynika z oficjalnych wypowiedzi przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia - to ok. 4 tys. rocznie.

Jak zwiększyć ich częstotliwość? - zastanawiano się w MZ. Postawiono na informatyzację i takie narzędzia, jak np. elektroniczna wymiana zawiadomień, protokołów i innych dokumentów wytworzonych w toku kontroli.

- Informatyzacja zwiększa transparentność procesu, a jednocześnie ogranicza jego koszty - wychwalał nowy system wiceminister Janusz Cieszyński. Poinformował także, że zostanie stworzone narzędzie niezbędne do koncentracji kontroli na tych zdarzeniach, które rzeczywiście stanowią realne naruszenie interesu publicznego płatnika.

Czy można przygotować się do kontroli?

Radca prawny Adam Twarowski (b. dyrektor Mazowieckiego OW NFZ, pracował również w MZ i Centrali NFZ) podkreśla, że żeby kontrole koncentrowały się na najważniejszych nieprawidłowościach, muszą być lepiej przygotowane.

W tym celu konieczna jest wcześniejsza analiza prawdopodobieństwa wystąpienia istotnych uchybień. Można to ocenić za pomocą tzw. zdalnej kontroli, zwanej też kontrolą zza biurka. Ma ona polegać na tym, że w razie wątpliwości kontroler wysyła mailem pytania do podmiotu leczniczego i daje mu 2 tygodnie na odpowiedź. Następnie, w oparciu o posiadane dane (wyniki kontroli innych organów i informacje będące w dyspozycji NFZ) oraz wyjaśnienia świadczeniodawcy, kontroler podejmuje decyzje.

Jeśli sprawa jest jasna i podmiot leczniczy przyznaje się do błędu, kontroler nakłada sankcję. Jeśli natomiast sprawa wciąż budzi wątpliwości, przeprowadza kontrolę u świadczeniodawcy - tłumaczy Adam Twarowski. Podkreśla jednocześnie, że kontrolowane podmioty oczekują, że kontroler zwróci uwagę, niekoniecznie od razu sięgnie po sankcje. Świadczeniodawcy boją się bowiem, że cel kontroli ma fiskalny charakter, że w gruncie rzeczy chodzi o załatanie niedoborów w budżecie Funduszu.

- Sankcje nie uległy zmianie, maksymalna kara to w dalszym ciągu 4 proc. wartości kontraktu. Jednakże wprowadzono novum - tzw. próg bagatelności, co oznacza, że nie dochodzi się należności wynikających z kar określonych w wystąpieniu pokontrolnym, jeśli kara jednorazowo nie przekracza 500 zł - wyjaśnia prawnik.

Przyznaje, że trudno przygotować się do kontroli, bo co prawda powinno się otrzymać zawiadomienie o kontroli na 7 dni przed jej rozpoczęciem, ale nie dotyczy to wielu przypadków: kontrola na legitymację, kontrola recept lub kontrola spełniania warunków określonych w innych przepisach.

Korpus kontrolerski prezesa
Prawdziwym przełomem będzie jednak powołanie do życia profesjonalnego korpusu kontrolerskiego.

- Scentralizowano system kontroli. Kontrolerzy NFZ fizycznie są tam, gdzie dotąd byli, czyli w oddziałach wojewódzkich. Ale teraz podlegają bezpośrednio prezesowi NFZ, a nie dyrektorowi oddziału. Skutkiem przeniesienia kompetencji kontrolnych jest też to, że dyrektor oddziału może tylko wnioskować do prezesa o przeprowadzenie kontroli, sam nie decyduje o tym - mówi Twarowski. - Zatem nie będzie 16 lokalnych polityk w województwach, ale jedna centralna - komentuje.

Jak zauważa, sprawdzanie świadczeniodawców przez kontrolerów prezesa może też być formą oceny pracy samego oddziału NFZ, gdyż będą oni analizowali, czy były podstawy do zawarcia umowy z kontrolowanym podmiotem leczniczym.

Konsekwencją centralizacji jest również to, że kontrolowany podmiot traci możliwość odwołania się do wyższej instancji. - Nie ma dwuinstancyjności, gdyż to prezes decyduje o przeprowadzeniu kontroli i o jej rozstrzygnięciu. Co prawda formalnie można skierować skargę do dyrektora departamentu kontroli Centrali NFZ, a potem ewentualnie złożyć odwołanie do prezesa NFZ. Trzeba jednak pamiętać, że te wszystkie procedury prowadzone są wewnątrz tej samej instytucji - wskazuje prawnik.

Przejdą program szkoleń, czeka ich egzamin
Tworzenie korpusu kontrolerskiego trwa długo i wiąże się z koniecznością wykształcenia profesjonalnej kadry kontrolerskiej. Kontrolerzy muszą przejść program szkoleń i zdać egzamin. Jak wyjaśniło Biuro Komunikacji Społecznej Centrali NFZ w odpowiedzi na nasze pytania, w tym celu ustawodawca w art. 13 tzw. ustawy kontrolerskiej (o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej - red.) wyznaczył termin powołania pierwszej komisji egzaminacyjnej na 9 miesięcy od dnia wejścia jej w życie.

Ustawodawca zakreślił jednocześnie termin dwóch lat jako okres, w którym osoby, które do egzaminu kontrolerskiego nie przystąpią, mogą wykonywać kontrole. Proces szkolenia i egzaminowania nie zakończy się z upływem dwóch lat - tworzenie i utrzymanie korpusu kontrolerskiego jest procesem ciągłym - wyjaśniono.

Kontrolerem może być tylko pracownik Centrali NFZ, co jest podyktowane przypisaniem kompetencji kontrolnych wyłącznie prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia. Osoba spełniająca wymagania określone w art. 61y ust. 3 ustawy o świadczeniach staje się kontrolerem z chwilą powołania na to stanowisko przez prezesa NFZ. Powoływanie i odwoływanie kontrolerów jest wyłączną kompetencją prezesa.

Pracownicy korpusu kontrolerskiego będą pracownikami Departamentu Kontroli Centrali NFZ. Miejscem wykonywania przez nich pracy będę Terenowe Wydziały Kontroli Departamentu Kontroli Centrali NFZ, które usytuowane są w siedzibach Oddziałów Wojewódzkich NFZ. Pracownicy Departamentu Kontroli, którzy nie zdecydują się na zostanie kontrolerami, będą mogli uczestniczyć w kontrolach i wykonywać poszczególne czynności kontrolne, stosownie do art. 61 e ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Współpraca z biegłymi
Zapytaliśmy również o zasady korzystania przez kontrolerów z pomocy biegłych np. przy analizie dokumentacji medycznej.

Zasady badania i oceny dokumentacji medycznej w toku kontroli zostały określone w art. 61j ustawy. Zgodnie z przepisami kontroler nieposiadający wykształcenia medycznego będzie mógł pobrać i zabezpieczyć dokumentację medyczną. Sama zaś ocena dokumentacji medycznej musi być dokonana przez osobę posiadającą wykształcenie medyczne lub wykonującą zawód medyczny.

W zakresie oceny postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wykształcenie medyczne lub wykonywany zawód medyczny musi odpowiadać zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej: dokumentacja medyczna lekarska będzie badana i oceniana przez lekarza, pielęgniarska - przez pielęgniarkę.

Przy przeprowadzaniu kontroli lub poszczególnych jej czynności kontroler lub osoba wykonująca poszczególne czynności może korzystać z pomocy biegłego. Kwestia powołania i statusu biegłego w kontroli prowadzonej przez NFZ uregulowana została szczegółowo w art. 61 r ustawy o świadczeniach.

Więcej: Rynekzdrowia.pl