Podtlenek azotu w gabinecie stomatologicznym - wytyczne CED

ms
29-11-2019, 09:34
Od 10 do 30 proc. dorosłych i dzieci może odczuwać lęk lub niepokój w związku z leczeniem dentystycznym. Istnieją poważne dowody na to, że w przypadku takich pacjentów stosowanie sedacji wziewnej podtlenkiem azotu jest wyjątkowo bezpieczną i skuteczną metodą, o ile stosuje ją wyszkolony lekarz dentysta – ocenia Rada Europejskich Lekarzy Dentystów (Council of European Dentists).

Upowszechnienie stosowania podtlenku azotu jest uzasadnione ze względu na coraz szerszy zakres oraz złożoność terapii takich jak: apikoektomia, chirurgia przyzębia, implantologia, chirurgia przedprotetyczna, miniimplanty w ortodoncji, usuwanie małych guzów jamy ustnej.

CED zadecydowała o tym, aby rezolucję w tym temacie (z 2012 r.) dostosować do aktualnych najlepszych praktyk zawodowych. Nowa rezolucja ma na celu wskazanie na korzyści wynikające ze stosowania podtlenku azotu w gabinecie dentystycznym  (bezpieczeństwo, łatwość aplikacji).

Jest to technika powodująca uspokojenie pacjenta i ułatwiająca, a niekiedy wręcz umożliwiająca przeprowadzenie leczenia. W stanie tym utrzymywany jest kontakt werbalny z pacjentem (przez cały okres sedacji).

Leki i techniki stosowane w celu zapewnienia świadomej sedacji w leczeniu stomatologicznym powinny mieć na tyle szeroki margines bezpieczeństwa, aby ryzyko  ewentualnej utraty przytomności przez osobę leczoną było zminimalizowane.

Technika ta, w prostszej formie, stosowana jest od 1889 r. w wielu krajach: USA, Wielkiej Brytanii, Australii i Skandynawii i do dzisiaj uznaje się ją za klinicznie skuteczną i opłacalną w porównaniu np. ze znieczuleniem ogólnym.

Europejska Akademia Stomatologii Dziecięcej, Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej i Brytyjskie Towarzystwo Stomatologii Dziecięcej zalecają technikę „miareczkowania” polegającą na zwiększaniu dawki podtlenku azotu w ilości tlenu od 5 do 10 proc. przyrostów w mieszance tlenowej w tempie co ok. 1 minuty, oczywiście w zgodnie z odpowiedzią pacjenta - aż do osiągnięcia pożądanego efektu uspokajającego.

Sedacja wziewna podtlenkiem azotu, gdy jest wspomagana sprawdzonymi technikami oceny zachowaniem pacjenta, jest wyjątkowo skuteczna w leczeniu zarówno dzieci jak i dorosłych.

Metoda ta została opisana jako standardowa w stomatologii dziecięcej i może być skuteczna w 90 proc. przypadków, pod warunkiem, że pacjenci zostaną uprzednio starannie zweryfikowani.

Ogólne wskazania do sedacji w stomatologii
Osoby wymagające zastosowania świadomej sedacji podtlenkiem azotu należą do następujących grup:
1) Pacjenci niespokojni lub przerażeni
2) Osoby z niską zdolnością radzenia sobie (np. problemy z zachowaniem, lęk i fobia na widok igły, wyraźny odruch wymiotny)
3) Pacjenci ze specjalnymi potrzebami w zakresie komunikowania
4) Osoby ze specjalnymi potrzebami leczenia (np. leczenie doraźne, skomplikowane i długotrwałe leczenie, drobna operacja jamy ustnej w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym, specjalne procedury itp.)

We wszystkich przypadkach trzeba poinformować pacjenta o zabiegu, wszystkich dostępnych opcjach, potencjalnym ryzyku i skutkach ubocznych.

Należy wprowadzić zasadę, polegającą na uzyskaniu zgody pacjenta lub opiekuna prawnego na tego typu procedurę.

Przeciwskazania
1) Brak komunikacji z pacjentem
2) Niemożność oddychania przez nos
3) Ciężkie zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania/osobowości
4) Niedobór (zaburzenia w poziomie) witaminy B12 lub kwasu foliowego
5) Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
6) Zaburzenia nerwowo-mięśniowe, np. stwardnienie rozsiane
7) Rak poddawany chemioterapii lekami - bleomycyna
8) Kobiety w pierwszym trymestrze ciąży

Bezpieczeństwo sedacji wziewnej podtlenkiem azotu
Podtlenek azotu nie drażni dróg oddechowych, działa  szybko (kilka minut) i równie szybko ustaje jego działanie.

Gaz ma niską rozpuszczalność w tkankach, a minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) jest tak wysokie, że jest on słabym środkiem znieczulającym przy normalnym ciśnieniu atmosferycznym.

Technikę tę należy stosować za pośrednictwem specjalistycznego sprzętu do podawania sedacji wziewnej w stomatologii (pomiędzy 70 a 30 proc. objętości tlenu). W większości przypadków wystarczającą analgezję względną uzyskuje się za pomocą stężenia podtlenku azotu, które nie przekracza 50 proc. objętości tlenu.

W profesjonalnych urządzeniach - w przypadku spadku ciśnienia tlenu podawanie podtlenku azotu automatycznie zostaje wstrzymane. Ryzyko zapłonu gazu bliskie jest zeru, chociaż teoretycznie istnieje (wymagany jest układ pracujący w obiegu zamkniętym).

Pracodawcy muszą utrzymywać bezpieczne środowisko pracy, aby zarządzać potencjalnym ryzykiem. Należy brać pod uwagę na przykład pracę z takim sprzętem kobiet w ciąży.

Standardy edukacyjne i szkoleniowe
Poddawanie sedacji podtlenkiem azotu powinno być wykonywane wyłącznie przez przeszkolonych lekarzy dentystów i wspomagane przez inny personel dentystyczny, który został odpowiednio przeszkolony w zakresie umiejętności teoretycznych, praktycznych i klinicznych. Muszą to być osoby  kompetentne, aby sprostać wszelkim komplikacjom.

Wszystkie programy nauczania w szkołach dentystycznych na terenie UE muszą obejmować wykłady, seminaria, moduły e-learningowe dotyczące stosowania podtlenku azotu w wymiarze co najmniej 10 godzin oraz naukę praktycznego zastosowania tej techniki w wybranych przypadkach. Zdecydowanie zaleca się zaangażowanie w proces nauczania anestezjologów.

Osoba szkoląca się powinna brać czynny udział co najmniej w pięciu przypadkach terapii z zastosowaniem sedacji wziewnej. Kursanci powinni otrzymywać certyfikat na koniec całego programu nauczania (egzamin teoretyczny - umiejętności praktyczne - umiejętności kliniczne). Edukacja i szkolenie muszą być realizowane przez akredytowanych specjalistów i w zależności od kraju, powinny być wykonywane w klinikach uniwersyteckich, klinikach szpitalnych lub certyfikowanych ośrodkach szkoleniowych.

Rezulacja przyjęta przez Walne Zgromadzenie CED 22 listopada 2019 r.