Wojciech Kulbiński: co warto wiedzieć o elektronicznej dokumentacji medycznej

Autor: Mirosław Stańczyk • Źródło: miro
31-10-2013, 13:30
Sytuacja na polu elektronicznych dokumentów medycznych (EDM) przypomina baśń o królestwie. Dróg do tego królestwa wiedzie wiele, ale która z nich jest najmniej uciążliwa - i co najważniejsze - jak omijać te ślepe - takiej wiedzy z reguły lekarz dentysta nie ma i mieć nie będzie. Ważne, żeby skorzystać z doświadczenia tych, którzy nieomylnie zaprowadzą do celu. W ciągu najbliższych kilku dni przedstawimy rady specjalisty od EDM - Wojciecha Kulbińskiego, menagera w Asseco Poland.

Czy wiesz, że do 1 sierpnia 2014 roku (data raczej nieaktualna będzie kilka lat zwłoki) wszystkie podmioty lecznicze mają obowiązek zaimplementować elektroniczny system obiegu dokumentacji medycznej? Co może bardziej zirytować lekarza dentystę niż takie oto pytanie? Nierzadko zdarza się, że w oparciu o zdawkowe - i co gorsza - zafałszowane informacje dentyści obligowani są do zakupu czegoś co ma być im niezbędne w prowadzeniu usług stomatologicznych.

Sytuację w elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) komplikuje fakt, że rząd niebagatelnymi nakładami, rzędu 713 mln zł, wdraża właśnie nietuzinkowy projekt o dość skomplikowanej nazwie: Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych (P1). Już sam koszt przedsięwzięcia wskazuje na to, że budowana elektroniczna platforma usług publicznych w zakresie ochrony zdrowia będzie narzucała standardy.

infoDENT24.pl: Czy, a jeżeli tak, to w jakim stopniu standardy te uwzględniają elektroniczne systemy przetwarzania danych, te już przeze mnie kupione i te, które chciałbym właśnie nabyć.
Wojciech Kulbiński: Przepisy regulujące kwestie dotyczące stosowania dokumentacji elektronicznej obowiązują już od pewnego czasu, tak więc standardy, które powinna spełniać EDM są ściśle określone. Proces wdrażania przedsięwzięcia, jakim jest Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. P1 to jedno, a elektroniczna dokumentacja wewnętrzna wspomagająca codzienną pracę przychodni lub gabinetu stomatologicznego - drugie. Dobrze skonstruowany program musi skutecznie rozdzielać poszczególne rodzaje dokumentacji, a tym samy zapewnić gromadzonym wewnętrznym informacjom dużą „odporność" na zmiany dotyczące formatów przekazywania dokumentacji na zewnątrz.

infoDENT24.pl: To oczywiste, że mówimy o dwóch odrębnych bytach, tym niemniej powstaje zasadnicze pytanie w sprawie kompatybilności oferowanych programów EDM ze sztandarowym projektem rządowym P1, będącym przecież wciąż w stadium realizacji. W mojej głowie rodzi się oczywiste pytanie, wprowadzę oferowane mi rozwiązanie EDM, a tymczasem obligatoryjność stosowania procedur wymuszonych przez P1 sprawi, że albo będę musiał wyrzucić do kosza EDM i kupić rozwiązanie kompatybilne z P1, albo prowadzić dokumentację niejako podwójnie.

Wojciech Kulbiński: Zgadzam się, że obecnie nie można jeszcze mówić o rzeczywistej kompatybilności programów do obsługi EDM z systemem, który dopiero powstaje. Lekarze mogą jedynie opierać się na deklaracjach producentów oprogramowania. Podobnie jak przy wprowadzaniu otwartego formatu rozliczeń z NFZ, będą prawdopodobnie przypadki, kiedy nie każdy producent sprosta temu zadaniu i nie każdy dostarczy pełnowartościowy produkt. 

Moim zdaniem skala zjawiska nie będzie jednak zbyt duża. Wynika to z faktu, że rynek oprogramowania medycznego jest dosyć uporządkowany i każdy poważny producent ma świadomość, iż zgodność z tak istotnym systemem jest warunkiem koniecznym, aby oprogramowanie zaistniało na rynku. Po prostu się sprzedawało.
Osobnym zagadnieniem jest metoda uzyskania takiej kompatybilności i to czy, a jeżeli tak, to w jakim zakresie lekarz dentysta poniesie konsekwencje dostosowywania wcześniej zakupionego programu. Bardzo wiele zależy od przyjętej przez producenta metody obsługi dokumentacji elektronicznej. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że przepisy określają efekt jaki należy osiągnąć, natomiast droga do osiągnięcia tego efektu jest już indywidualnym wyborem twórcy programu. Stosowanie zbyt daleko idących uproszczeń w mechanizmach obsługi dokumentacji może skutkować konsekwencjami w postaci znacznych utrudnień przy zapewnieniu kompatybilności z platformą P1.
Zasadniczym elementem jest samo wdrożenie EDM w gabinecie. Dobrze skonstruowany program pozwoli nie tylko na proste dostosowanie do wymogów P1, ale także do przyszłych zmian jakie mogą zachodzić w formatach wymiany informacji. Dobry przykład stanowi funkcja rozliczania z NFZ. Formaty i wymagania dotyczące raportów dla NFZ zmieniają się dosyć często co jednak nie wpływa na skuteczność działania programów oferowanych przez takich dostawców jak Asseco.

infoDENT24.pl: Od kiedy będę musiał bezwzględnie prowadzić EDM, bo mówi się o przesuwaniu terminów?
Wojciech Kulbiński: Termin jest podany w ustawie, a to jednoznacznie określa w jaki sposób może być zmieniony. Na razie takich decyzji nie ma. Producent oprogramowania musi opierać się jedynie na obowiązujących przepisach, jeśli tak, to powinien dostarczyć produkt zapewniający możliwość korzystania z dokumentacji elektronicznej w obowiązującym terminie. Klienci muszą mieć swobodny wybór czy i kiedy będą chcieli przejść na dokumentację elektroniczną.
Co więcej, zrobiliśmy bardzo dużo, aby umożliwić to przejście w najdogodniejszym momencie. Dzięki zastosowaniu nowatorskich rozwiązań w zakresie obsługi i gromadzenia dokumentacji, użytkownicy naszego oprogramowania mogą znakomitą większość przygotowań wykonać bez konieczności przechodzenia na dokumentację elektroniczną i spokojnie oczekiwać na decyzje dotyczące wejścia w życie ustawowego obowiązku. W jednym z naszych najpopularniejszych programów (zainstalowanym na ponad 17 tys. stanowisk komputerowych) zaimplementowany został przełącznik pozwalający użytkownikowi samodzielnie uruchomić tryb pracy EDM i określić konkretną datę, od której program ma działać w trybie dokumentacji elektronicznej.

infoDENT24.pl: Jak wygląda kwestia wprowadzania danych wymaganych przez NFZ, który ostatnio usilnie promuje ZIP - tam też są opisane realizowane procedury ze ścisłymi kodami (oczywiście dotyczy to tylko pacjentów Funduszu). Dla potrzeb NFZ muszę prowadzić określoną dokumentację medyczną a sprawozdania przesyłać do Funduszu. Kupuję EDM i czy taki zakup pomoże mi w wypełnianiu obowiązków wobec NFZ? Czy są to dwa rozłączne byty?
Wojciech Kulbiński: NFZ prezentuje dane w ZIP na podstawie raportów przesyłanych do Funduszu przez świadczeniodawców. Źródłem są przekazywane dane rozliczeniowe, a nie dokumentacja medyczna. Oczywiście część tych danych jest wspólna i posiadając kontrakt z NFZ najlepiej wybrać program pozwalający prowadzić zarówno dokumentację elektroniczną, jak i sprawozdawczość dla potrzeb NFZ. Takie rozwiązanie pozwoli zaoszczędzić sporo pracy i uniknąć wielokrotnego wprowadzania tych samych danych.
Warto też pamiętać o innych kontrahentach (np. komercyjnych ubezpieczycielach). Dobry program musi powalać na obsługę różnych przypadków, powinien skutecznie rozdzielać informacje, w tym sprawozdania poszczególnym podmiotom. To akurat nic nowego. Od wielu lat promujemy rozwiązania umożliwiające prowadzenie dokumentacji medycznej i obsługę sprawozdawczości dla NFZ przy pomocy jednego programu.

infoDENT24.pl: Brak wymogu podpisu elektronicznego i znakowania czasem sprawiają, że EDM nie jest pewnym archiwum. Logowanie to za mało, żeby mówić o pewnej ochronie danych. Kto odpowiada za ich bezpieczeństwo, skoro dostęp do danych ma być zapewniony w wielu miejscach (tam gdzie jest pacjent), a nie w jednym, tam gdzie taka dokumentacja została założona.
Wojciech Kulbiński: Rzeczywiście nie ma obecnie wymogu stosowania podpisu kwalifikowanego na dokumentacji wewnętrznej. Brak wymogu nie oznacza jednak braku takiej możliwości. Dysponując oprogramowaniem pozwalającym ma podpisywanie dokumentacji wewnętrznej podpisem kwalifikowanym, można stosować taki poziom zabezpieczeń. Proszę jednak zwrócić uwagę, że obecnie nawet w bankowości internetowej nie są powszechnie stosowane podpisy elektroniczne.
Pamiętajmy, że fakultatywny tryb stosowania podpisu elektronicznego dotyczy tylko dokumentacji wewnętrznej. Przy udostępnianiu dokumentacji zewnętrznej istnieje wymóg jej podpisywania.
Niezależnie od tego, bezpieczeństwo danych to zagadnienie podstawowe, a jednocześnie obszar gdzie są duże możliwości stosowania uproszczeń i tym samy zaoszczędzenia na kosztach przygotowania programu.
Rozwiązania pozbawione podstawowych zabezpieczeń w ogóle należy pominąć przy wyborze programu do EDM. Natomiast tam gzie już takie zabezpieczenia są, pojawia się również kwestia niemniej istotna - wygoda i prostota użycia tych zabezpieczeń. Zabezpieczenia muszą spełniać określone wymogi i muszą być skuteczne - to nie podlega dyskusji. Sztuką natomiast jest takie skonstruowanie systemu obsługi dokumentacji, aby istnienie koniecznych zabezpieczeń, nie wymagało od lekarza dodatkowych działań.
Nam udało się połączyć skuteczne zabezpieczenie danych z możliwie największa wygodą użytkowania. Przy wdrażaniu zabezpieczeń również nie stosowaliśmy żadnych kompromisów.
W oprogramowaniu takim jak nasze każdy zapis w dokumentacji jest znakowany czasem, podpisywany i odpowiednio zabezpieczany. O poziomie bezpieczeństwa stosowanego podpisu można również zadecydować samodzielnie. Program pozwala na stosowanie podpisu i znacznika kwalifikowanego, niekwalifikowanego, lub wewnętrznego systemu zabezpieczeń.

infoDENT24.pl: Kto może kontrolować bezpieczeństwo zakupionego EDM (czy EDM dostępne na rynku są certyfikowane)? Skąd mam pewność, że to co kupuję jest właściwe i spełniające wymogi prawne? Czy zakup jest wyłącznym ryzykiem kupującego, który odpowiada za to co kupił? Czy ktoś może zarzucić lekarzowi, że stosowany przez niego system jest nieodpowiedni.
Wojciech Kulbiński: Nie ma instytucji certyfikacji czy dopuszczającej do użytkowania oprogramowania do obsługi EDM.
Decydując się na wybór oprogramowania niestety ponosimy ryzyko, że określony program będzie działał wadliwie. Podobna sytuacja występowała w przypadku programów służących rozliczaniu z NFZ. Do dzisiaj jedyną deklaracją zgodności programu z wymaganiami Funduszu jest oświadczenie producenta.
Na pewno jednym ze wskaźników, pozwalającym określić na ile skutecznie program funkcjonuje, jest liczba użytkowników na co dzień pracujących w oparciu o określony program. Warto zwrócić też uwagę na potencjał i doświadczenie producenta. To ma istotny wpływ na zdolność do szybkiej reakcji na zmiany i pojawiające się wymagania.

infoDENT24.pl: Czy można kupić „nadkładkę EDM" do systemu informatycznego, z którego już się korzysta? Co taka „nadkładka" musi mieć, czy tylko możliwość eksportu danych w formatach pdf i xml?
Wojciech Kulbiński: Nie natrafiłem dotychczas na oferty takich nakładek. Stworzenie takiej nakładki jest oczywiście możliwe. Źródło danych na podstawie których powstanie dokument elektroniczny może być dowolne (np. edytor tekstu, czy program gromadzący dane medyczne). Jednak korzystanie z połączenia programu z nakładką do EDM (czyli kolejnym programem do obsługi dokumentacji) może być dosyć niewygodne. Najbardziej naturalnym i ergonomicznym rozwiązaniem jest dostosowanie programu do wymagań EDM przez samego producenta.
Lekarz, analizując informacje o stanie zdrowia pacjenta, powinien korzystać z dokumentacji medycznej. Przy konstrukcji typu „program z nakładką", będziemy mieli do czynienia z informacjami, które formalnie nie będą dokumentacją. Stąd wniosek, że należałoby wpisywać informacje w jednym programie, a odczytywać je w drugim. Istnieje wiele możliwości zmiany danych w programie pozbawionym zabezpieczeń wymaganych przy prowadzeniu dokumentacji. Sytuacje kiedy diagnoza stawiana jest na podstawie zafałszowanych danych, nie będących formalną dokumentacją medyczną, należy uznać za ewidentny błąd.

infoDENT24.pl: W przypadku komercyjnego świadczenia usług mamy system rozliczania świadczeń (jaka usługa została wykonana i jakie wynagrodzenie za to przysługuje lekarzowi). Czy EDM może być kompatybilne z wewnętrznymi systemami np. rozliczania pacjentów dla potrzeb płac i podatków, drukowania recept, wypisywania zaleceń, przypominania o kolejnych wizytach?
Wojciech Kulbiński: To zagadnienie podobne do nakładki EDM. Należy zwrócić uwagę, że EDM to jedna z wielu funkcji programu do obsługi przychodni, gabinetu czy szpitala. Recepty, czy zalecenie to elementy dokumentacji i raczej trudno je traktować niezależnie. Profesjonalne systemu to nie są nakładki, a kompletne oprogramowanie wspierające obsługę gabinetu, przychodni lub szpitala, w tym prowadzenie EDM.

infoDENT24.pl: Czy dostawca EDM pokazuje w jaki sposób zapewnić bezpieczeństwo danych, nie tylko od strony informatycznej, ale także organizacyjnej, na przykład jak przygotować instrukcję dostępu do danych?
Wojciech Kulbiński: W zakres wdrożenia może wchodzić w grę pakiet usług konsultacyjnych obejmujących organizacyjno - prawne aspekty związane z dokumentacją elektroniczną, na przykład przygotowanie polityki bezpieczeństwa, administrowanie danymi osobowymi. Asseco jednak nie narzuca klientom konieczności korzystania z takich usług. W niektórych sytuacjach może być wręcz korzystne przeprowadzenie tego typu audytu przez zewnętrzną firmę konsultingową.

infoDENT24.pl: Czy wszystkie pomyłki w EDM trzeba korygować poprzez nowe wpisy, przy czym te z pomyłkami będą widoczne? Istnieje obawa, że stworzy się bałagan, który doprowadzi do pomyłek przy odczycie danych.
Wojciech Kulbiński: Z dokumentacji nie można nic usunąć i musi być dostępna pełna historia zmian. To jest kolejny element systemu obsługi dokumentacji, który może mieć krytyczny wpływ na komfort pracy.
Rozwiązaniu tego aspektu poświęciliśmy szczególnie dużo uwagi. W efekcie, rejestr zmian w naszej aplikacji jest tworzony automatycznie, a lekarz w codziennej pracy ogląda dokumenty zawierające jedynie aktualne informacje. Oczywiście w każdej chwili może bardzo szybko przejrzeć, co, kiedy i kto zmienił w dokumentacji pacjenta. Taka metoda obsługi rejestru praktycznie niweluje ryzyko pomylenia danych aktualnych z zapisami jakie zostały zmienione lub usunięte z dokumentacji.
Po raz kolejny zwracam uwagę, że EDM to nie jest jakaś nakładka na program. To spójne i kompletne rozwiązanie, które musi uwzględniać wymogi dotyczące dokumentacji elektronicznej na każdym etapie obsługi dokumentu. Założyliśmy, że lekarze którzy już prowadzą dokumentację przy użyciu naszych programów dla gabinetów oraz przychodni, nie powinni zauważyć istotnej różnicy przy przejściu na EDM i cel ten udało się osiągnąć.

infoDENT24.pl: Jakie są kary za brak EDM, od kiedy obowiązują te kary i kto może kontrolować praktykę, aby sprawdzić czy EDM spełnia standardy?
Wojciech Kulbiński: Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, to wymóg ustawowy, a modyfikacje mogą dotyczyć jedynie formy w jakiej ta dokumentacja ma być prowadzona. Regulacje, które obecnie dotyczą dokumentacji papierowej, będą również stosowane przy ocenie lub ewentualnej kontroli dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej.
Prawdopodobnie w przypadkach wątpliwych - wyjaśnień dotyczących szczegółów działania programu będzie udzielał producent. Pomimo tego, że obecnie znakomita większość informacji gromadzonych przy pomocy programów komputerowych nie stanowi formalnie dokumentacji medycznej, to zdarzają się sytuacje, w których prokuratura lub sąd zwracają się do producenta z żądaniem wyjaśnień dotyczących na przykład zakresu i skuteczności stosowanych zabezpieczeń.

infoDENT24.pl: Czy można testować EDM przed zakupem?
Wojciech Kulbiński: Nie ma żadnych przeszkód formalnych, natomiast kwestie związane z licencją na oprogramowanie zależą wyłącznie od producenta programu. My na przykład udostępniamy licencje próbne pozwalające na testowanie i poznanie funkcji programu. Co więcej, jeżeli klient pierwszy raz zamawia nasz program dla gabinetów i przychodni, to dostaje pełną wersję programu od razu po złożeniu zamówienia - oczywiście bez konieczności wnoszenia jakichkolwiek opłat. Dopiero po dwóch miesiącach należy podjąć decyzję czy opłacamy licencję i korzystamy dalej, czy też rezygnujemy bez żadnych konsekwencji.
Proszę jednak zwrócić uwagę na fakt, że w przypadku dużych jednostek i złożonych systemów, sama instalacja i konfiguracja programu wymaga sporych nakładów pracy oraz zaangażowania fachowej wiedzy a to kosztuje.

infoDENT24.pl: Czy dotychczasową papierową dokumentację medyczną można w łatwy sposób wprowadzić do systemu (skanowanie dokumentów) i czy to zrobi firma dostarczająca EDM, bo przecież lekarz dentysta nie ma ani czasu, ani umiejętności, aby przygotowywać tego typu jakościową zmianę.
Wojciech Kulbiński: Tak. Przygotowaliśmy nawet specjalne rozwiązanie ułatwiające skanowanie dokumentacji. Można również skorzystać z usługi polegającej na zeskanowaniu dokumentacji. Należy jednak pamiętać, że przetwarzanie posiadanej dokumentacji na formę elektroniczną nie jest wymagane prawem, chociaż na pewno zwiększa znacznie komfort pracy.

infoDENT24.pl: Po co jednak komu EDM, skoro gabinet będzie i tak zdany na korzystanie z latami zbieranej papierowej dokumentacji?
Wojciech Kulbiński: Tak jak już mówiłem nie ma obowiązku wciągnięcia papierowej dokumentacji do elektronicznego systemu przetwarzania danych, ale można to zrobić w celu podniesienia komfortu pracy.
Zauważyłem, że zeskanowanie nawet tylko najnowszej dokumentacji znacznie podnosi wygodę pracy. Rozpoczynając prowadzenie EDM dzisiaj, za kilka lat praktycznie cała użyteczna dokumentacja medyczna będzie już w wersji elektronicznej.

Wojciech Kulbiński (Asseco Poland)
Ma kilkunastoletnie doświadczenie na rynku oprogramowania dla branży medycznej.
Od 2007 roku manager w projekcie polegający na produkcji i wdrożeniu oprogramowania dla lekarzy „MMEDICA", narzędzia przeznaczonego do wsparcia małych i średnich przychodni.
Jeden z realizatorów programu MZ wdrożenia oprogramowania dla 400 placówek szpitalnych.