PARTNER PORTALU
partner portalu

Ekspert o perforacjach korzenia zęba

en
24-09-2019, 08:58
Ekspert o perforacjach korzenia zęba Dr n. med. Aleksandra Palatyńska - Ulatowska, specjalista endodonta, kierownik Zakładu Endodoncji UM w Łodzi
Niemało, bo aż 12 proc. zabiegów leczenia kanałowego zęba kończy się jego perforacją. Ryzyko błędów jatrogennych jest mniejsze, jeśli dentysta ma dużą wiedzę na temat morfologii kanałów  zębów i stosuje mikroskop.  Co robić, aby do perforacji nie doszło,  wyjaśnia dr n. med. Aleksandra Palatyńska - Ulatowska, specjalista endodonta z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

W ciągu ostatnich kilkunastu lat postęp jaki dokonał się w endodoncji - biomateriały, stosowanie mikroskopu, ulepszone narzędzia mechaniczne - znacznie poprawił skuteczność leczenia kanałowego. Dane naukowe wskazują co prawda, że leczenie endodontyczne jest skuteczne w ponad 90 proc. przypadków, jednak odsetek ten drastycznie spada, gdy prowadzone jest niezgodnie z obowiązującymi standardami. 

Co nazywamy perforacją i kiedy do niej dochodzi?
Perforacja to przerwanie ciągłych tkanek zęba, w efekcie którego jama zęba zostaje połączona z ozębną. Bywa że do perforacji dochodzi w wyniku procesu patologicznego - zaawansowanej próchnicy lub resorpcji korzenia (a więc niezawinionego przez dentystę). Często jednak przyczyna jest mechaniczna. Do połączenia między systemem korzeniowym a zewnętrzną powierzchnią zęba może dojść praktycznie na każdym etapie leczenia kanałowego - podczas tworzenia dostępu do kanałów, w trakcie ich opracowywania, przygotowywania pod odbudowę protetyczną (wkłady koronowo-korzeniowe), a także przy przeprowadzaniu skomplikowanych specjalistycznych zabiegów takich jak np. usuwanie złamanych narzędzi, wyjaśniała dr n. med. Aleksandra Palatyńska-Ulatowska, specjalista endodonta, kierownik Zakładu Endodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, podczas swojego wykładu na Warsaw Dental Medica Show.

Ząb do uratowania, czy wprost przeciwnie?
Biologiczną odpowiedzią na perforację jest rozwój zmian zapalnych w miejscu jej wystąpienia. To czy uda się uratować ząb przed ekstrakcją, w dużym stopniu zależy od kilku czynników: czasu, wielkości i miejsca perforacji. Im większa perforacja, tym rokowanie jest gorsze. Lepiej rokują perforacje małe (<2 mm) i te właściwie zaopatrzone w krótkim czasie tj. jak najszybciej od momentu ich powstania.

Perforacje wewnątrz zębodołu, niełączące się ze środowiskiem jamy ustnej, dają większe szanse na uratowanie zęba, ze względu na wyeliminowanie dostępu bakterii zasiedlających jamę ustną. Zatem im bliżej wierzchołka korzenia, tym lepsze rokowanie dla leczenia tego rodzaju powikłania. Natomiast rozległe perforacje w dnie komory, zlokalizowane na poziomie furkacji, mogą sprawiać więcej problemów w leczeniu - przestrzegała dr Palatyńska - Ulatowska.

Obecnie dostępne materiały bioceramiczne takie jak MTA (Mineral Trioxide Aggregate) czy fosforan trójwapniowy w postaci Biodentine, pozwalają na skuteczne zaopatrzenie perforacji. Sprawdzone protokoły postępowania zachowawczego z zastosowaniem biozgodnych cementów oraz z zastosowaniem zasad nowoczesnej endodoncji, czyli pracą w koferdamie i powiększeniu, dają duży odsetek wyleczeń i uniknięcie niechcianej ekstrakcji.

Jak zatem rozpoznać to powikłanie?
Objawów klinicznych perforacji może być kilka. Jest to każdorazowo ubytek twardych tkanek zęba, jednak nie zawsze widoczny gołym okiem. Towarzyszy mu najczęściej krwawienie z miejsca perforacji. W przypadku perforacji korzenia stwierdza się skrócenie długości roboczej opracowywanego kanału. W tzw. „starych” perforacjach rozwijają się zmiany zapalne przyzębia obserwowane na zdjęciu rentgenowskim. We wszystkich przypadkach potrzebna jest dobra diagnostyka. Obecnie w tym celu wykorzystuje się między innymi radiowizjografię, tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT- cone beam computed tomography, ang.), endometr oraz mikroskop zabiegowy - mówiła dr n. med. Aleksandra Palatyńska - Ulatowska.

Uwaga na strefy niebezpieczne
Do perforacji nierzadko dochodzi podczas trepanacji i tworzenia dostępu, szczególnie w zębach siecznych żuchwy, które mają wąskie kanały i stosunkowo niewielkie komory.

Prawie co czwarta perforacja (ok. 23 proc.) zdarza się podczas poszukiwania kanałów. Tu grzechem głównym dentysty jest zbyt mała wiedza na temat anatomii endodontycznej leczonego zęba, wynikająca z braku uprzedniej analizy radiogramów lub braku znajomości położenia ujść kanałowych dla każdej z grup zębowych.

Aż w około 42 proc. przypadków perforacja zdarza się podczas opracowywania kanałów - zwłaszcza przy pracy w kanale sztywnymi narzędziami ręcznymi, podczas wykonywania jedynie ruchów góra - dół w tak zwanych strefach niebezpiecznych (danger zones ang.). Są to strefy, w których tkanki zęba jest mało i łatwo o tzw. perforację „z przetarcia”.

Jednak nie są to jedyne możliwe sytuacje kliniczne. Lekarz może bowiem spotkać się z kanałami zobliterowanymi, cofniętą komorą, czy obecnością tzw. pulpolitów, zwanych inaczej kamieniami miazgowymi lub zębiniakami. Wtedy dostęp jest znacznie utrudniony, a właściwe postępowanie przy pracy bez powiększenia, praktycznie niemożliwe. Nieusunięty zębiniak grozi nie tylko perforacją, ale także złamanym narzędziem, podkreślała specjalistka.

Najczęstsze błędy popełniane podczas leczenia endodontycznego to...
Częstym błędem jest brak dokładnej analizy zdjęcia rtg: jeśli trepanujesz - dokładnie sprawdź jak przebiega długa oś zęba i jaki jest przebieg kanałów. Zbyt szybkie i agresywne użycie niewłaściwych wierteł o dużych rozmiarach do opracowania komory, zły kierunek prowadzenia wierteł Gates Glidden podczas opracowywania ujść oraz pod późniejszy wkład, przyczyniają się do powstania perforacji w dnie i/lub bifurkacji. Brak wykonanej tzw. gładkiej ścieżki i stosowanie sztywnych, niedogiętych do krzywizny kanału narzędzi ręcznych powoduje wyprostowanie jego przebiegu i perforację ścian i/lub części wierzchołkowej korzenia.

Kierując się prawami anatomii zębów powinno się wiedzieć, w którym miejscu znajdują się ujścia kanałów i gdzie należy ich szukać. Jeśli jednak na wysokości szyjki zęba nadal ich nie można odnaleźć, nie należy wiercić dalej. Zawsze należy użyć mikroskopu lub, jeśli nie ma takiej możliwości - skierować do specjalisty. Jeśli endodoncja nie jest pasją lekarza dentysty, a leczenie szczególnie trudne - mając na względzie dobro pacjenta, trzeba odesłać go do endodonty. Dużo trudniej jest powtórnie udrożnić źle wypełnione, sperforowane, wąskie i zakrzywione kanały, niż przeprowadzić pierwotne leczenie endodontyczne z wykorzystaniem dostępnych już zdobyczy nowoczesnej endodoncji, apelowała dr Palatyńska–Ulatowska.

Zasady pomocne w szukaniu ujść kanałów:
 Pracuj w powiększeniu
 Kieruj się mapą dna komory i prawami anatomii

Respektuj:
- prawo koloru komory - dno komory jest zawsze ciemniejsze od zębiny otaczających ścian,
- prawo koncentryczności - ściany komory są zawsze koncentryczne do zewnętrznej powierzchni zęba na wysokości CEJ,
- prawo CEJ - CEJ jest najbardziej stałym, powtarzalnym punktem odniesienia dla lokalizacji komory,
- prawo symetrii 1 - ujścia kanałów są w takiej samej odległości od linii poprowadzonej mezjalno-dystalnie  poprzez środek dna komory zęba, 
- prawo symetrii 2 - ujścia kanałów znajdują się na linii prostopadłej do linii poprowadzonej mezjalno-dystalnie poprzez środek dna komory zęba.

Podobał się artykuł? Podziel się!
SŁOWA KLUCZOWE
błąd dentysty   leczenie endodontyczne   powikłania  

POLECAMY W SERWISACH

Drodzy Użytkownicy!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych przetwarzamy Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.