Największy bałagan, jak wskazała Najwyższa Izba Kontroli, stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. 

NIK zaznaczyła w raporcie, że dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, ale wskazała, że część uchybień wynikała po prostu z braku należytej staranności personelu.

W postępowaniu sądowym dokumentacja medyczna stanowi materiał dowodowy; wadliwie prowadzona może wydłużać proces cywilny w sprawie o odszkodowanie za błąd medyczny lub proces karny w sprawie o narażenie życia lub zdrowia pacjenta.

Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań.

Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów - w 924 spośród 930 badanych dokumentacji - stwierdzono przypadki naruszenia przepisów. W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.), pobytach w szpitalu (65 proc), przebytych chorobach (62,5 proc.), o chorobach przewlekłych (29 proc.). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.

W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów: nieczytelne wpisy stwierdzono w blisko 13 proc. kart POZ i blisko 9 proc. dokumentacji prowadzonej przez specjalistów (czytelność wpisów stwierdzał, jak zaznaczono w raporcie, personel medyczny niezależny od NIK). Często brakowało też numeracji stron prowadzonej dokumentacji (14,5 proc. POZ i 13 proc. specjalistów).

Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w lecznictwie stacjonarnym (w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych) jest mniejsza niż w lecznictwie ambulatoryjnym. 

Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie. W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację.

Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych.

NIK wniosła do ministra zdrowia o doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej bo świadczeniodawcy przyjmują w swojej działalności różne rozwiązania organizacyjne, nie zawsze korzystne dla pacjentów.