PARTNER PORTALU
partner portalu

Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego

ms
20-11-2013, 14:49
Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (foto: infoDENT24.pl)
Prezentujemy, podpisane 6 listopada 2013 r. rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (wraz z załącznikami).

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 6 listopada 2013 r.
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego


Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Rozporządzenie określa:
1) wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zwanych dalej „świadczeniami gwarantowanymi";
2) poziom finansowania przejazdu środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

§ 2.

Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:

1) lekarz specjalista - lekarza dentystę, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny;

2) lekarz ze specjalizacją I stopnia - lekarza dentystę, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny;

3) lekarz w trakcie specjalizacji - lekarza dentystę, który:
a) rozpoczął specjalizację w określonej dziedzinie medycyny i udziela świadczeń zdrowotnych w ramach szkolenia specjalizacyjnego, w podmiocie leczniczym uprawnionym do prowadzenia tego kształcenia zgodnie z odrębnymi przepisami, pod nadzorem odpowiedniego lekarza specjalisty oraz uzyskał potwierdzenie, przez kierownika specjalizacji, wiedzy i umiejętności umożliwiających samodzielną pracę w poradni specjalistycznej,
b) ukończył co najmniej 2. rok specjalizacji w przypadku specjalizacji w dziedzinie ortodoncji;

4) pozostały personel - personel, który stanowią:
a) osoba pracująca na stanowisku pomocy dentystycznej posiadająca średnie wykształcenie oraz przeszkolenie zawodowe lub
b) osoba, która ukończyła szkołę policealną publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskała:
- tytuł zawodowy asystentki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie asystentka stomatologiczna lub
- tytuł zawodowy higienistki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie higienistka stomatologiczna lub

c) osoba, która ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku higiena dentystyczna lub ukończyła studia wyższe na innym kierunku studiów o specjalności higiena dentystyczna (stomatologiczna) i uzyskała tytuł licencjata lub
d) osoba, która rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. studia wyższe z zakresu higieny dentystycznej, obejmujące co najmniej 1688 godzin kształcenia z zakresu higieny dentystycznej i uzyskała co najmniej tytuł licencjata.

 

§ 3.

1. Wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji,
z uwzględnieniem ust. 2, określają w przypadku:
1) świadczeń ogólnostomatologicznych - załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia -załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS - załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii - załącznik nr 5 do rozporządzenia;
6) świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży - załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) świadczeń protetyki stomatologicznej - załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki - załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej - załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia - załącznik nr 10 do rozporządzenia.

2. Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.

 

§ 4.

1. Dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym do ukończenia 16. roku życia oraz dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16. do ukończenia 18. roku życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień, znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych, z wyłączeniem procedury wizyty niepowiązanej z innymi świadczeniami gwarantowanymi (pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia).
2. Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.

 

§ 5.

W odniesieniu do kobiet w ciąży dokumentem potwierdzającym uprawnienia do dodatkowych świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych jest karta przebiegu ciąży.

§ 6.

Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem świadczenia gwarantowane są udzielane w dniu zgłoszenia.

§ 7.

Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane
w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

§ 8.

Świadczenia gwarantowane są udzielane w pomieszczeniach świadczeniodawcy.

§ 9.

1. W zakresie koniecznym do udzielania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie:
1) badania diagnostyczne;
2) leki i wyroby medyczne.
2. Przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest finansowany w 40% ze środków publicznych w przypadku:
1) chorób krwi i narządów krwiotwórczych,
2) chorób nowotworowych,
3) chorób oczu,
4) chorób przemiany materii,
5) chorób psychicznych i zaburzeń zachowania,
6) chorób skóry i tkanki podskórnej,
7) chorób układu krążenia,
8) chorób układu moczowo-płciowego,
9) chorób układu nerwowego,
10) chorób układu oddechowego,
11) chorób układu ruchu,
12) chorób układu trawiennego,
13) chorób układu wydzielania wewnętrznego,
14) chorób zakaźnych i pasożytniczych,
15) urazów i zatruć,
16) wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych
- gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.

§ 10.

1. Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń gwarantowanych udzielanych od dnia 1 stycznia 2014 r.
2. Do świadczeń gwarantowanych, udzielanych przed dniem 1 stycznia 2014 r., stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 11.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia 3).


MINISTER ZDROWIA

Załącznik nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych

 

 

 

 

Lp

Nazwa świadczenia gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

1

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu, świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.

3

3

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.

4

Badanie żywotności zęba

23.02

Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.

5

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

6

Znieczulenie miejscowe

powierzchniowe 23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

7

Znieczulenie miejscowe nasiękowe

23.0402

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

8

Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne

23.0403

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

9

Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb

23.1101

Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.

 

10

Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi –  bezpośrednie pokrycie miazgi

23.1105

 

11

Opatrunek leczniczy w zębie stałym

23.1106

 

12

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni

23.1502

 

13

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach

23.1503

 

14

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach

23.1504

 

15

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach

23.1505

 

16

Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1201

 

 

17

Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1202

 

18

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi

23.1206

 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

19

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba

23.1209

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

20

Czasowe wypełnienie kanału

23.1306

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

21

Wypełnienie kanału

23.1307

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych

22

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi

23.1311

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

23

Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego

23.1601

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.

24

Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku

23.1604

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

25

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

26

Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia

23.1607

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

27

Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą

23.1615

 

28

Usunięcie zęba jednokorzeniowego

23.1701

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

29

Usunięcie zęba wielokorzeniowego

23.1702

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

30

Chirurgiczne usunięcie zęba

23.17

Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

31

Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809

23.1809

 

 

32

Założenie opatrunku chirurgicznego

23.1815

 

 

33

Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem

23.2001

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

34

Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk

23.2205

Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.

35

Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy

23.2210

 

36

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów

23.3102

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

37

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów

23.3103

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

38

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce

23.3104

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

39

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie

23.3105

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

40

Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem

23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.

 

41

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki

23.3116

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

42

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy

23.3117

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

43

Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci

23.06

Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).

44

Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb

23.1003

Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia.

45

Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego

23.1006

Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

46

Impregnacja zębiny

23.1008

Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

47

Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym

23.1107

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

48

Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1203

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

49

Amputacja przyżyciowa miazgi

23.1204

Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

50

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1205

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

51

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem

23.1208

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

52

Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego

23.1210

Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

53

Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego

23.1108

Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

54

Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych

23.1507

Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

55

Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa

23.1508

Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom  i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

56

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów

 23.1308

Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom  i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.

57

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów

 23.1309

Świadczenie nie obejmuje opracowania  i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom  i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu

58

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi

23.1312

Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.

59

Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów

23.1602

Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego

Tabela nr 2
Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych

1

Personel

1.1

Lekarz dentysta

2

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

2.2

Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń

2.3

Skaler – w miejscu udzielania świadczeń

2.4

Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń

 

 

Załącznik nr 2

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1
Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

 

Lp

Nazwa świadczenia gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

1

 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu, świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał

3

Konsultacja specjalistyczna

 

23.0105

Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostycznoterapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

 

 

4

Badanie żywotności zęba

23.02

Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych

5

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

6

Znieczulenie miejscowe powierzchniowe

23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

7

Znieczulenie miejscowe nasiękowe

23.0402

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

8

Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne

23.0403

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

9

Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb

23.1101

Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.

10

Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi

23.1105

 

11

Opatrunek leczniczy w zębie stałym

23.1106

 

12

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni

23.1502

 

13

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach

23.1503

 

14

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach

23.1504

 

15

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach

23.1505

 

16

Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1201

 

17

Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1202

 

18

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi

23.1206

 

19

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba

23.1209

 

20

Czasowe wypełnienie kanału

23.1306

 

21

Wypełnienie kanału

23.1307

 

22

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi

23.1311

Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

23

Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego

23.1601

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.

24

Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku

23.1604

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

25

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

26

Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia

23.1607

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

27

Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą

23.1615

 

28

Usunięcie zęba jednokorzeniowego

23.1701

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

29

Usunięcie zęba wielokorzeniowego

23.1702

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

30

Chirurgiczne usunięcie zęba

23.17

Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

31

Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem

23.1809

 

32

Założenie opatrunku chirurgicznego

23.1815

 

33

Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem

23.2001

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

34

Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk

23.2205

Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.

35

Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy

23.2210

 

36

Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci

23.06

Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).

37

Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb

23.1003

Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia.

38

Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego

23.1006

Świadczenie dotyczy szystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku ębowego.

39

Impregnacja zębiny

23.1008

Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb.

40

Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego

23.1108

Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.

41

Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych

23.1507

Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.

42

Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa

23.1508

Świadczenie dotyczy zębów stałych.

43

Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym

23.1107

 

44

Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1203

 

45

Amputacja przyżyciowa miazgi

23.1204

Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.

46

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1205

 

47

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem

23.1208

 

48

Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego

23.1210

Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.

49

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów

23.1308

Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

50

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów

23.1309

Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

51

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi

23.1312

Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

52

Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów

23.1602

Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia


 Tabela nr 2

 

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

1.

 Personel

1.1

1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

2.2

Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń

2.3

Skaler – w miejscu udzielania świadczeń

2.4

Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń

 
 Załącznik nr 3

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki
ich realizacji


Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym
 

Lp

Nazwa świadczenia gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

 

1

Badanie lekarskie

stomatologiczne, które

obejmuje również instruktaż

higieny jamy ustnej

(kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz

w roku kalendarzowym.

 

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy

w roku kalendarzowym.

W przypadku kobiet w ciąży i w okresie

połogu, świadczenie jest udzielane nie

częściej niż 1 raz na kwartał

3

Konsultacja specjalistyczna

23.0105

Świadczenie obejmuje badanie lekarza

specjalisty z krótką pisemną oceną

i wskazaniami diagnostyczno terapeutycznymi dla lekarza

prowadzącego, bez połączenia z innymi

świadczeniami gwarantowanymi.

 

4

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu z innymi

świadczeniami gwarantowanymi

5

Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb

23.1101

Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.

6

Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi

23.1105

 

7

Opatrunek leczniczy w zębie stałym

23.1106

 

8

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni

23.1502

 

9

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach

23.1503

 

10

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach

23.1504

 

11

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach

23.1505

 

12

Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1201

 

13

Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1202

 

14

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi

23.1206

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

15

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba

23.1209

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu.

Świadczenie u osób powyżej 18. roku

życia jest udzielane z wyłączeniem

zębów przedtrzonowych i trzonowych

16

Czasowe wypełnienie kanału

23.1306

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

17

Wypełnienie kanału

23.1307

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

18

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi

23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

 

19

Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego

23.1601

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.

20

Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku

23.1604

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

21

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

22

Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia

23.1607

Świadczenie nie obejmuje opatrunku.

23

Plastyka wędzidełka, wargi, policzka

23.1612

Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka.

Świadczenie nie obejmuje opatrunku.

24

Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą

23.1615

 

25

Usunięcie zęba jednokorzeniowego

23.1701

 

26

Usunięcie zęba wielokorzeniowego

23.1702

 

27

Chirurgiczne usunięcie zęba

23.17

Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni.

28

Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego

23.1704

 

29

Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego

23.1705

 

30

Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem

23.1809

 

31

Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami

23.1812

Świadczenie obejmuje również żuchwę.

32

Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością

23.1814

Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny.

33

Założenie opatrunku chirurgicznego

23.1815

 

34

Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka

23.1901

Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.

 

35

Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej

23.1807

 

36

Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki

23.1808

 

37

Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji

23.1906

 

38

Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba

23.1801

Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.

39

Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem

23.2001

 

40

Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy

23.2206

 

41

Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy

23.2210

 

42

Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb

23.1003

 Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia.

43

Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego

23.1006

Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego.

Świadczenie jest udzielane dzieciom

i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

 

44

Impregnacja zębiny

23.1008

Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

45

Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego

23.1108

Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

46

Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych

23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych  i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

 

47

Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa

23.1508

Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

48

Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym

23.1107

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

49

Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1203

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

50

Amputacja przyżyciowa miazgi

23.1204

i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.

51

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1205

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

52

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem

23.1208

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

53

Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego

23.1210

Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

54

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów

23.1308

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.

Świadczenie nie obejmuje opracowania

i odbudowy ubytku korony zęba

55

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów

23.1309

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

56

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi

23.1312 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

 

57

Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia

23.1608

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.

58

Gingiwoosteoplastyka

23.1610

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.

59

Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa

23.1613 23.1614

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. W przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego nie wykonuje się tego świadczenia, jako świadczenia izolowanego, jedynie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.

60

Założenie opatrunku parodontologicznego

23.1620

Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. W przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego nie wykonuje się tego świadczenia, jako świadczenia izolowanego, jedynie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

 

 
 
Tabela nr 2
Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym

 
 

1.

Personel

1.1

1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją

1.2

Personel pomocniczy

1.3

Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji

1.4

Pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

2.

 Sprzęt i wyposażenie

2.1

Unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

2.3

Skaler – w miejscu udzielania świadczeń

2.4

Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń

2.5

Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń

2.6

Stanowisko do znieczuleń

2.7

Stanowisko wybudzeń

2.8

Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego

* zgodnie ze standardem określonym w § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r.
w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla
podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. z 2013 r. poz.15)

Załącznik nr 4

Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS, oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1
Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS

Lp

Nazwa świadczenia gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

1

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu, świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.

 

3

Konsultacja specjalistyczna

23.0105

Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno terapeutycznymi dla lekarza

prowadzącego, bez połączenia z innymi

świadczeniami gwarantowanymi.

 

4

Badanie żywotności zęba

23.02

Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 

5

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

6

Znieczulenie miejscowe powierzchniowe

23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

7

Znieczulenie miejscowe nasiękowe

23.0402

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

8

Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne

23.0403

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

9

Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb

23.1101

Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.

10

Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi

23.1105

 

11

Opatrunek leczniczy w zębie stałym

23.1106

 

12

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni

23.1502

 

13

Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach

23.1503

 

14

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach

23.1504

 

15

Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach

23.1505

 

16

Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1201

 

17

Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1202

 

18

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi

23.1206

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

19

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba

23.1209

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

20

Czasowe wypełnienie kanału

23.1306

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

21

Wypełnienie kanału

23.1307

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

22

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi

23.1311

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

23

Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego

23.1601

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.

24

Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku

23.1604

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

25

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

26

Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia

23.1607

Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

27

Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą

23.1615

 

28

Usunięcie zęba jednokorzeniowego

23.1701

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

29

Usunięcie zęba wielokorzeniowego

23.1702

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

30

Chirurgiczne usunięcie zęba

23.17

Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

31

Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem

23.1809

 

 

32

Założenie opatrunku chirurgicznego

23.1815

 

33

Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba

23.1801

Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.

34

Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem

23.2001

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

35

Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich

23.2101

 

36

Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami

23.2102

 

37

Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk

23.2205

Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.

38

Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy

23.2210

 

39

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów

23.3102

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki)

40

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów

23.3103

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

41

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce

23.3104

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

42

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie

23.3105

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

43

Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem

23.3112

Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.

44

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki

23.3116

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

45

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy

23.3117

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

46

Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci

23.06

Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).

47

Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb

23.1003

Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia.

48

Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego

23.1006

Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

49

Impregnacja zębiny

23.1008

Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

50

Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego

23.1108

Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

51

Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych

23.1507

Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

52

Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa

23.1508

Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

53.

Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym

23.1107

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

54

Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1203

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

55

Amputacja przyżyciowa miazgi

23.1204

Świadczenie jest udzielane dzieciom  i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.

56

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1205

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

57

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem

23.1208

Świadczenie jest udzielane dzieciom  i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

58

Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego

23.1210

Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

59

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów

23.1308

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

60

Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów

23.1309

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

61

Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi

23.1312

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

62

Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów

23.1602

Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.

 

 
Tabela nr 2
Warunki realizacji świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS

 

1.

 Personel

1.1

Lekarz dentysta

1.2

Personel pomocniczy

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

2.2

Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń

2.3

Skaler – w miejscu udzielania świadczeń

2.4

 

Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń


Załącznik nr 5

Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1
Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii

 

Lp

Nazwa świadczenia gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

1

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu, świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.

3

Konsultacja specjalistyczna

23.0105

Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno terapeutycznymi dla lekarza

prowadzącego, bez połączenia z innymi

świadczeniami gwarantowanymi.

 

 

4

Badanie żywotności zęba

23.02

Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.

5

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w

połączeniu z innymi świadczeniami

gwarantowanymi

6

Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem

23.0304

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii.

7

Znieczulenie miejscowe powierzchniowe

23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

8

Znieczulenie miejscowe nasiękowe

23.0402

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

9

Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne

23.0403

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

10

Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego

23.1601

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.

11

Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku

23.1604

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

12

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

13

Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia

23.1607

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

14

Plastyka wędzidełka, wargi, policzka

23.1612

Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

15

Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą

23.1615

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

16

Usunięcie zęba jednokorzeniowego

23.1701

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia

17

Usunięcie zęba wielokorzeniowego

23.1702

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

18

Chirurgiczne usunięcie zęba

23.17

Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

19

Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego

23.1704

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

20

Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego

23.1705

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

21

Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809

 

 

22

Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami

23.1812

Świadczenie obejmuje również żuchwę.

23

Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością

23.1814

Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny.

24

Założenie opatrunku chirurgicznego

23.1815

 

25

Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka

 

 

23.

1901

Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.

 

26

Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej

23.1807

 

27

Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki

 

23.1808

 

28

Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji

23.1906

 

29

Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba

23.1801

Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.

30

Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem

23.2001

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

31

Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich

23.2101

 

32

Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami

23.2102

 

33

Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk

23.2205

Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.

34

Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy

23.2206

 

35

Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk

23.2209

 

36

Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy

23.2210

 

37

Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia

23.1608

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

38

Gingiwoosteoplastyka

23.1610

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

39

Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa

23.1613

23.1614

40

Założenie opatrunku parodontologicznego

23.1620

Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.

41

Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych

23.1706

Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

42

Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych

23.1707

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

43

Resekcja wierzchołka

23.1802

Świadczenie dotyczy zębów przednich  korzenia zęba przedniego górnych i dolnych (od 3+ do +3 , od 3– do –3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

44

Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów

23.1602

Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.

 


Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii

1.

 Personel

1.1

1) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub lekarz dentysta specjalista z zakresu chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo–twarzowej lub chirurgii szczękowej lub periodontologii lub paradontologii lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub 3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie periodontologii

1.2

1) personel pomocniczy lub 2) pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

2.2

Ssak chirurgiczny – w miejscu udzielania świadczeń

2.3

Skaler w miejscu udzielania świadczeń

3.

Zapewnienie realizacji

3.1

Badania histopatologiczne

 


Załącznik nr 6

Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1
Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży
 

Lp

Nazwa świadczenia gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

1

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.

3

Konsultacja specjalistyczna

23.0105

Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno terapeutycznymi dla lekarza

prowadzącego – bez połączenia z innymi

świadczeniami gwarantowanymi.

Świadczenie jest ukończenia 18. roku

życia

4

Rentgenodiagnostyka do 2

zdjęć wewnątrzustnych

 

 

23.0301

 

Świadczenie obejmuje wykonanie

techniczne zdjęcia.

Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć

wewnątrzustnych) w okresie 12 miesięcy

z wpisaniem opisu do dokumentacji

medycznej – w połączeniu z innymi

świadczeniami gwarantowanymi do

ukończenia 18. roku życia

5

Znieczulenie miejscowe powierzchniowe

23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.

6

Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem

23.0304

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.

7

Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria

 87.121

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.

8

Analiza telerentgenogramu

23.2306

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

9

Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli

23.2302

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie

10

Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego

23.2307

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.

11

Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie

23.2310

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia.

12

Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu

23.2312

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych.

13

Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym

23.2401

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty).

14

Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym

23.2402

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty)

15

Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym

23.2406

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu w tak zwanym okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy dzieci leczonych

w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym.

 

 

 

16

Naprawa aparatu z wyciskiem

23.2502

Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).

17

Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie

23.2503

Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).

18

Korekcyjne szlifowanie zębów

23.2308

 

19

Proteza dziecięca częściowa

23.2611

 

20

Proteza dziecięca całkowita

23.2612

 


Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży

1.

Personel 

1.1

1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

 


Załącznik nr 7

Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1
Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej

 

Lp

Nazwa świadczenia Gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

 

 

 

 

1

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym.

3

Konsultacja specjalistyczna

23.0105

Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną

i wskazaniami diagnostyczno terapeutycznymi dla lekarza

prowadzącego – bez połączenia z innymi

świadczeniami gwarantowanymi.

 

4

Badanie żywotności zęba

23.02

Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.

5

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 

6

Znieczulenie miejscowe powierzchniowe

23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

7

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

8

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów

23.3102

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

9

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie  prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów

23.3103

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

10

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce

23.3104

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

11

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie

23.3105

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki)

12

Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem

23.3112

Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.

13

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki

23.3116

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

14

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy

23.3117

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata


Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej
 
 

1.

Personel

1.1

1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

 


Załącznik nr 8

Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym
leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym
leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki

 

Lp

Nazwa świadczenia Gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

 

 

 

 

1

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08)

23.0101

Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.

2

Badanie lekarskie kontrolne

23.0102

Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu, świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.

3

Konsultacja specjalistyczna

23.0105

Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno terapeutycznymi dla lekarza

prowadzącego.

Świadczenie jest udzielane bez połączenia

z innymi świadczeniami gwarantowanym

4

Badanie żywotności zęba

 

23.02

 

Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.

5

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

6

Znieczulenie miejscowe powierzchniowe

23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

7

Znieczulenie miejscowe nasiękowe

23.0402

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

8

Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne

23.0403

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

9

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

10

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów

23.3102

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych.

11

Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów

23.3103

Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w ilości według wskazań indywidualnych.

12

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce

23.3104

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.

13

Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie

23.3105

Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.

14

Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem

23.3112

Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.

15

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki

23.3116

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

16

Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy

23.3117

Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

17

Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym resztkowym zgryzie

23.3118

Przez resztkowy zgryz rozumie się uzębienie resztkowe.

18

Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce

23.3119

 

19

Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego

23.3120

 

20

Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki

23.3121

 

21

Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej

23.3122

 

22

Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w mniejszym zakresie

23.3123

 

23

Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie

23.3124

 

 

 
Tabela nr 2
Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki
 

1.

Personel

1.1

1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

 


Załącznik nr 9
Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej oraz warunki ich realizacji

Tabela nr 1
Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej


Lp

Nazwa świadczenia Gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM

Charakterystyka świadczenia

1

Badanie żywotności zęba

23.02

Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.

2

Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych

23.0301

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane (do 2 zdjęć wewnątrzustnych) w roku kalendarzowym z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

3

Znieczulenie miejscowe powierzchniowe

23.0401

Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

4

Znieczulenie miejscowe nasiękowe

23.0402

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

5

Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne

23.0403

Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

6

Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi

23.1105

 

7

Opatrunek leczniczy w zębie stałym

23.1106

 

 

8

Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1201

 

9

Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

23.1202

 

10

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi

23.1206

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

11

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba

 23.1209

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

12

Czasowe wypełnienie kanału

23.1306

Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane  w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

13

Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku

23.1604

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

14

Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej

23.1605

Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

15

Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą

23.1615

 

16

Usunięcie zęba jednokorzeniowego

23.1701

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

17

Usunięcie zęba wielokorzeniowego

23.1702

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia

18

Chirurgiczne usunięcie zęba

23.17

Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

19

Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem

23.1809

 

20

Założenie opatrunku chirurgicznego

23.1815

 

21

Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba

23.1801

Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.

22

Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem

23.2001

Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

23

Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk

23.2205

Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.

24

Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy

23.2210

 

25

Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym

23.1107

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

26

Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1203

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

27

Amputacja przyżyciowa miazgi

23.1204

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.

28

Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem

23.1205

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

29

Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem

23.1208

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

30

Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego

23.1210

Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

 
Tabela nr 2
Warunki realizacji świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej

1.

 Personel

1.1

Lekarz dentysta

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń


 Załącznik nr 10

Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia oraz warunki ich realizacji
 
Tabela nr 1
Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia

Termin badania (wiek dziecka)

 

Nazwa świadczenia Gwarantowanego

Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM lub

ICD–9–PL

Charakterystyka świadczenia

6. miesiąc życia

Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia

 23.1009

1. Wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.

9. miesiąc życia

Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia

 23.1010

1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

12. miesiąc życia

Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia

 23.1011

1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań

2. rok życia

Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia

23.1012

1. Wizyta adaptacyjna – przysługuje

w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli

nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

 

2. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy puw*

dla zębów mlecznych.

 

3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie

kontrolne wraz z instruktażem matki

w zakresie higieny jamy ustnej).

 

4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji

żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie liczby jednoimiennych

górnych i dolnych siekaczy po prawej i

lewej stronie łuku oraz przebiegu linii

pośrodkowej;

2) sposób zwierania się siekaczy;

3) sprawdzenie toru oddychania;

4) sposób układania dziecka do snu;

5) sposób karmienia;

6) sprawdzenie występowania nawyków w

postaci ssania smoczków lub palców.

 

5. Zastosowanie działań zapobiegających

wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna.

Pouczenie o dbałości oddychania przez

nos, o odpowiednich sposobach układania

dziecka do snu, konieczności

odzwyczajenia od nawyków.

 

6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy,

w tym profilaktyka fluorkowa przy braku

przeciwwskazań.

 

4. rok życia

Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia

23.1013

1. Wizyta adaptacyjna – przysługuje

w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli

nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

 

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie

kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy

ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy puw*

dla zębów mlecznych).

 

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji

żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie liczby zębów oraz

przebiegu linii pośrodkowej;

2) sposób zwierania siekaczy;

3) sprawdzenie toru oddychania;

4) sprawdzenie występowania nawyków.

 

4. Zastosowanie działań zapobiegających

wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna.

Pouczenie o dbałości oddychania przez

nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej

konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków.

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy,

w tym profilaktyka fluorkowa przy braku

przeciwwskazań.

 

5. rok życia

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 5.

roku życia

 

 

23.1014

1. Wizyta adaptacyjna – przysługuje w

przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli

nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie

kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy

ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy puw*

dla zębów mlecznych).

 

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji

żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie liczby zębów;

2) sposób zwierania się siekaczy oraz

przebieg linii pośrodkowej i linii za

tylnymi powierzchniami drugich zębów

trzonowych mlecznych;

3) występowanie nawyków;

4) starcie powierzchni żujących mlecznych

trzonowców;

5) sposób kontaktu kłów.

 

4. Zastosowanie działań zapobiegających

wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna.

Nauczenie sposobów działań prowadzących

do eliminacji nawyków ssania smoczków i

oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie

podawania pokarmów o stałej konsystencji.

 

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy,

w tym profilaktyka fluorkowa przy braku

przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych

i stałych

 

6. rok życia

 

 

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 6.

roku życia

 

23.1015

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy puw*

dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów

stałych.

 

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie

kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy

ustnej).

 

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji

żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie typu wyrzynania zębów

stałych (siekaczowy lub trzonowcowy);

2) sposób zwierania się pierwszych

stałych zębów trzonowych według

zasad Angle’a;

3) występowanie nawyków ustnych;

4) starcie powierzchni żujących zębów

mlecznych.

 

4. Zastosowanie działań zapobiegających

wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna.

Nauczenie sposobów działań prowadzących

do eliminacji nawyków ssania smoczków i

oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie

podawania pokarmów o stałej konsystencji

W uzasadnianych przypadkach opiłowanie

niestartych powierzchni mlecznych kłów

prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie

ku tyłowi.

 

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy,

w tym profilaktyka fluorkowa przy braku

przeciwwskazań.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

7. rok życia

 

 

 

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 7.

roku życia

 

 

23.1016

 

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy puw*

dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów

stałych.

 

2. Oddzielne podanie poszczególnych

składowych wskaźnika PUW* dla zębów

stałych i wskaźnika puw* dla zębów

mlecznych.

 

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej w zakresie podstawowego

leczenia stomatologicznego lub

specjalistycznego leczenia

stomatologicznego.

 

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad)

zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub

gryzienia oraz wyrzynania zębów.

 

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

10. rok

życia

 

 

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 10.

roku życia

 

23.1017

 

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy PUW*

dla zębów stałych i puw* dla zębów

mlecznych oraz ocena stanu tkanek

przyzębia przez oznaczenie głębokości

kieszonek dziąsłowych (PD), utraty

przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz

wskaźnika krwawienia (BOP).

 

2. Oddzielne podanie poszczególnych

składowych wskaźnika PUW* dla zębów

stałych i wskaźnika puw* dla zębów

mlecznych.

 

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej w zakresie podstawowego

leczenia stomatologicznego lub

specjalistycznego leczenia

stomatologicznego.

 

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad)

zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub

gryzienia oraz wyrzynania zębów.

 

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

12. rok

życia

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 12.

roku życia

 

 

23.1018

 

 

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy PUW*

dla zębów stałych i oraz ocena stanu

tkanek przyzębia przez oznaczenie

głębokości kieszonek dziąsłowych (PD),

utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL)

oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

 

2. Oddzielne podanie poszczególnych

składowych wskaźnika PUW* dla zębów

stałych.

 

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej w zakresie podstawowego

leczenia stomatologicznego lub

specjalistycznego leczenia

stomatologicznego.

 

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad)

zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub

gryzienia oraz wyrzynania zębów.

 

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

13. rok

życia

 

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 13.

roku życia

 

23.1019

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy PUW*

dla zębów stałych oraz ocena stanu tkanek

przyzębia przez oznaczenie głębokości

kieszonek dziąsłowych (PD), utraty

przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz

wskaźnika krwawienia (BOP).

 

2. Oddzielne podanie poszczególnych

składowych wskaźnika PUW* dla zębów

stałych.

 

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej w zakresie podstawowego

leczenia stomatologicznego lub

specjalistycznego leczenia

stomatologicznego.

 

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad)

zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub

gryzienia oraz wyrzynania zębów.

 

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

16. rok

życia

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 16.

roku życia

 

 

23.1020

 

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy PUW*

dla zębów stałych oraz ocena stanu tkanek

przyzębia przez oznaczenie głębokości

kieszonek dziąsłowych (PD), utraty

przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz

wskaźnika krwawienia (BOP).

 

2. Oddzielne podanie poszczególnych

składowych wskaźnika PUW* dla zębów

stałych.

 

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej w zakresie podstawowego

leczenia stomatologicznego lub

specjalistycznego leczenia

stomatologicznego.

 

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad)

zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub

gryzienia oraz wyrzynania zębów.

 

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

19. rok

życia

 

 

Profilaktyczne

świadczenie

stomatologiczne

dla dziecka w 19.

roku życia

 

23.1021

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą

wskaźnika intensywności próchnicy PUW*

dla zębów stałych.

 

2.Oddzielne podanie poszczególnych

składowych wskaźnika PUW*.

 

3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej

z uwzględnieniem stanu uzębienia,

przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.

 

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad)

zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub

gryzienia oraz wyrzynania zębów

 
 
Objaśnienie:
* Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu
próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

Tabela nr 2
Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia
 

1.

Personel

1.1

lekarz dentysta

2.

Sprzęt i wyposażenie

2.1

Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

 

 

 

 

 

 

 


Załącznik Nr 11


Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń
gwarantowanych


1. Materiały stomatologiczne stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dla
wszystkich świadczeniobiorców:
1) materiał do wypełnień czasowych;
2) cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy;
3) cementy glasjonomerowe;
4) kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich
górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3);
5) amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2;
6) materiały do wypełnień kanałów korzeniowych;
7) ćwieki gutaperkowe;
8) masa wyciskowa alginatowa;
9) masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu;
10) nici chirurgiczne;
11) szyny unieruchamiające, drut ligaturowy.
2. Materiały stomatologiczne stosowane dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych
dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia:
1) światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach
w szczęce i żuchwie;
2) laki szczelinowe;
3) lakiery;
4) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.
3. Materiał stomatologiczny stosowany dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych
kobietom w ciąży i w okresie połogu - cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie
przyzębia.

 
Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH