PARTNER PORTALU
partner portalu

Leczenie stomatologiczne: długa droga do refundacji

ms
01-09-2017, 12:52
Leczenie stomatologiczne: długa droga do refundacji Długi dystans do refundacji leczenia stomatologicznego (foto: pixabay)
Niepełnosprawny poddał się leczeniu stomatologicznemu w Czechach. Do „swojego” OW NFZ wniósł o refundację poniesionych kosztów. Ostatecznie sprawa trafiła do NSA.

Po otrzymaniu wniosku o zwrot kosztów podjętego leczenia w Czechach dyrektor OW NFZ w Katowicach wezwał pacjenta do uzupełnienia załączonej do wniosku dokumentacji (poprzez nadesłanie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem):

- części dokumentacji medycznej, zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, który powinien zawierać status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej,
- dokumentacji z wykonanych procedur medycznych wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. numer zęba) oraz postawionych rozpoznań wg ICD 10.

Dokumentacja taka powinna być autoryzowana przez lekarza wykonującego świadczenie (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu).

Po 10 dniach do OW NFZ wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono kartę choroby skarżącego, podpisaną przez dentystkę wykonującą zabieg.

Przedłużenie terminu rozpatrzenia wniosku
Po kolejnych 14 dniach dyrektor OW NFZ zawiadomił pacjenta, że termin na rozpatrzenie wniosku został przedłużony o miesiąc.

Jednocześnie NFZ zwrócił się z prośbą o potwierdzenie, że stomatolog z Czech, udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie Czech

Po miesiącu do NFZ dotarło pismo wyjaśniające że stomatolog  posiadała prawo do wykonywania zawodu na terenie Czech.

Przedłużenie terminu rozpatrzenia wniosku
NFZ poinformował pacjenta o przedłużenie terminu rozpatrzenia wniosku o kolejny miesiąc.

Na skargę o ciągłe przedłużanie terminu załatwienia sprawy prezes NFZ wyjaśnił, że zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach "w przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż w Polsce państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania (data ta wypadała na 14 marca 2017 r.).

Jeżeli w terminie tym nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów.

Przedłużenie terminu rozpatrzenia wniosku
Tymczasem dyrektor OW NFZ ze względu na charakter sprawy przedłużył termin na rozpatrzenie wniosku do 3 marca 2017 r. (11 dni przed  sześciomiesięcznym terminem).

SŁOWA KLUCZOWE
NFZ   refundacja leczenia stomatologicznego  

POLECAMY W SERWISACH