PARTNER PORTALU
partner portalu

EDM bez tajemnic: dodawanie wpisów do dokumentacji

szaft
04-02-2014, 12:23
EDM bez tajemnic: dodawanie wpisów do dokumentacji EDM bez tajemnic: dodawanie wpisów do dokumentacji (Fot. Fotolia/PTWP)
Kontynuujemy sprawdzanie, jakie praktyczne informacje dla właścicieli praktyk dentystycznych znajdują się w wytycznych i rekomendacjach dla usługodawców w zakresie budowania i stosowania systemu bezpiecznego przetwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej. Opracowali je specjaliści z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Czas na procedurę dodawania wpisów do dokumentacji.

CSIOZ przypomina, że niezależnie od wykorzystywanego rozwiązania informatycznego, dokonywanie wpisów do dokumentacji medycznej poprzez tworzenie JDM (Jednostkowych Danych Medycznych) podlega następującym wymaganiom określonym w rozporządzeniu ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Świadczeniodawców obowiązują cztery podstawowe zasady:

1. Wpis tworzony jest niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
2. Do każdego wpisu w dokumentacji musi być przyporządkowana osoba dokonująca takiego wpisu.
3. Wpisy nie mogą być usuwane z dokumentacji, a ewentualne błędy koryguje się poprzez zamieszczenie odpowiedniej adnotacji o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
4. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

Jak wyjaśniają autorzy wytycznych, wpisy do dokumentacji medycznej muszą być dokonywane i autoryzowane przez uprawnionych użytkowników zgodnie z określonymi rolami funkcyjnymi i strukturalnymi. Autor dokumentu musi być jednoznacznie przypisany i określony w każdym dokumencie. 

Dodatkowo zgodnie z Normą ISO10781:2011 w systemie Elektronicznej Dokumentacji Zdrowotnej konieczne jest znakowanie czasem początkowego wpisu, modyfikacji lub wymiany danych.

Skomputeryzowany Rekord Medyczny

Według wskazówek, dokumentacja medyczna może być także tworzona w formie Skomputeryzowanego Rekordu Medycznego. Oznacza to, że dokumentacja utworzona w postaci papierowej może zostać odwzorowana cyfrowo (np. poprzez jej zeskanowanie) z zachowaniem atrybutów dokumentu papierowego (np. podpisy, daty, pieczątki) i umieszczona w systemie informatycznym placówki opieki zdrowotnej w sposób zapewniający czytelność, dostęp, spójność i powiązanie jej z właściwą Elektroniczną Dokumentacją Medyczną konkretnego pacjenta.
W ten sposób będą najczęściej odwzorowywane dokumenty dostarczane bezpośrednio przez pacjentów takie jak:
- historyczne wyniki badań,
- upoważnienia,
- zgody, które najczęściej występują w postaci papierowej.

Dane w Skomputeryzowanym Rekordzie Medycznym są reprezentowane przez obraz a nie tekst, co uniemożliwia ich automatyczne przetwarzanie. Wadę tę można częściowo usunąć poprzez zastosowanie oprogramowania służącego do rozpoznawania znaków i całych tekstów w pliku graficznym o postaci rastrowej OCR (ang. Optical Character Recognition).

Ponadto zgodnie z przepisami „wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji [..]".

Dodatkowo norma ISO 18308, określa, że jakiekolwiek zmiany dokonane w Elektronicznym Dokumencie Medycznym powinny być reprezentowane jako nowe wersje oryginalnych zapisów.

Oznacza to dla usługodawców, że wybrany system EDM musi zapewnić mechanizmy zapisywania i przeglądania wszystkich wersji dokumentu.

Na podstawie "Wytyczne, zasady i rekomendacje dla usługodawców w zakresie budowy i stosowania systemu bezpiecznego przetwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej"

Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH