• jobDent jobDENT
    giełda pracy

    najnowsze oferty pracy

    Szukam pracy

  • kursDent kursDENT
    szukaj szkoleń
PARTNERZY PORTALU
partner portalu partner portalu

EDM bez tajemnic: dodawanie wpisów do dokumentacji

szaft
04-02-2014, 12:23
EDM bez tajemnic: dodawanie wpisów do dokumentacji EDM bez tajemnic: dodawanie wpisów do dokumentacji (Fot. Fotolia/PTWP)
Kontynuujemy sprawdzanie, jakie praktyczne informacje dla właścicieli praktyk dentystycznych znajdują się w wytycznych i rekomendacjach dla usługodawców w zakresie budowania i stosowania systemu bezpiecznego przetwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej. Opracowali je specjaliści z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Czas na procedurę dodawania wpisów do dokumentacji.

CSIOZ przypomina, że niezależnie od wykorzystywanego rozwiązania informatycznego, dokonywanie wpisów do dokumentacji medycznej poprzez tworzenie JDM (Jednostkowych Danych Medycznych) podlega następującym wymaganiom określonym w rozporządzeniu ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Świadczeniodawców obowiązują cztery podstawowe zasady:

1. Wpis tworzony jest niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
2. Do każdego wpisu w dokumentacji musi być przyporządkowana osoba dokonująca takiego wpisu.
3. Wpisy nie mogą być usuwane z dokumentacji, a ewentualne błędy koryguje się poprzez zamieszczenie odpowiedniej adnotacji o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
4. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

Jak wyjaśniają autorzy wytycznych, wpisy do dokumentacji medycznej muszą być dokonywane i autoryzowane przez uprawnionych użytkowników zgodnie z określonymi rolami funkcyjnymi i strukturalnymi. Autor dokumentu musi być jednoznacznie przypisany i określony w każdym dokumencie. 

Dodatkowo zgodnie z Normą ISO10781:2011 w systemie Elektronicznej Dokumentacji Zdrowotnej konieczne jest znakowanie czasem początkowego wpisu, modyfikacji lub wymiany danych.

Skomputeryzowany Rekord Medyczny

Według wskazówek, dokumentacja medyczna może być także tworzona w formie Skomputeryzowanego Rekordu Medycznego. Oznacza to, że dokumentacja utworzona w postaci papierowej może zostać odwzorowana cyfrowo (np. poprzez jej zeskanowanie) z zachowaniem atrybutów dokumentu papierowego (np. podpisy, daty, pieczątki) i umieszczona w systemie informatycznym placówki opieki zdrowotnej w sposób zapewniający czytelność, dostęp, spójność i powiązanie jej z właściwą Elektroniczną Dokumentacją Medyczną konkretnego pacjenta.
W ten sposób będą najczęściej odwzorowywane dokumenty dostarczane bezpośrednio przez pacjentów takie jak:
- historyczne wyniki badań,
- upoważnienia,
- zgody, które najczęściej występują w postaci papierowej.

Dane w Skomputeryzowanym Rekordzie Medycznym są reprezentowane przez obraz a nie tekst, co uniemożliwia ich automatyczne przetwarzanie. Wadę tę można częściowo usunąć poprzez zastosowanie oprogramowania służącego do rozpoznawania znaków i całych tekstów w pliku graficznym o postaci rastrowej OCR (ang. Optical Character Recognition).

Ponadto zgodnie z przepisami „wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji [..]".

Dodatkowo norma ISO 18308, określa, że jakiekolwiek zmiany dokonane w Elektronicznym Dokumencie Medycznym powinny być reprezentowane jako nowe wersje oryginalnych zapisów.

Oznacza to dla usługodawców, że wybrany system EDM musi zapewnić mechanizmy zapisywania i przeglądania wszystkich wersji dokumentu.

Na podstawie "Wytyczne, zasady i rekomendacje dla usługodawców w zakresie budowy i stosowania systemu bezpiecznego przetwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej"

Podobał się artykuł? Podziel się!

POLECAMY W SERWISACH

Drodzy Użytkownicy!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych przetwarzamy Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.