Czy istnieje idealny materiał stomatologiczny?

Ewa Nieckuła
08-03-2019, 09:38
Umiejętne dostarczenie jonów fluoru, wapnia i fosfatu do tkanki zmienionej przez próchnicę pozwala na jej remineralizację. Jak ten cel spełniają najnowsze rozwiązania na rynku materiałów stomatologicznych, mówi w rozmowie z infoDENT24.pl dr n. med. Alicja Porenczuk z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ewa Nieckuła infoDENT24.pl: Materiały stomatologiczne to jedna z dziedzin w stomatologii, która bardzo dynamicznie się zmienia. W jakim kierunku idą prace nad nowymi materiałami do wypełnień?
Dr n. med. Alicja Porenczuk z Zakładu Stomatologii Zachowawczej WUM: Główne kierunki rozwoju to próby takiego zmodyfikowania tych materiałów, by umożliwiały trwałe odbudowywanie uzębienia i  spełniały wymagania estetyczne pacjentów. Dąży się do osiągnięcia ideału, a ma nim być materiał mający odpowiednie właściwości biologiczne, ale też niezwykle wytrzymały mechanicznie, a przy okazji estetyczny. Właśnie polimery najlepiej spełniają te oczekiwania, są nawet odporne na siły działające na nie u osób z zaburzeniami zwarcia. Dlatego dentyści tak chętnie po te materiały sięgają. I stąd tak dynamiczny ich rozwój. Wręcz trudno nadążyć za nowinkami, które się co chwilę pojawiają.

A Pani zajmuje się badaniami właściwości tych nowinek. Bada Pani materiały, które już są na rynku jako gotowe produkty, czy dopiero eksperymentalne "prototypy"?
Uważam, że nie ma sensu badanie tego, co nie wyszło jeszcze z laboratorium. Jako lekarz klinicysta chciałabym wiedzieć, czego mogę używać i co mogę polecić swoim kolegom. Niestety często tak się dzieje, że nowa koncepcja materiału przebadanego nie spełnia wszystkich wymogów i wracamy do punktu wyjścia. Dlatego wykonuję głównie badania in vitro gotowych produktów.

Na przykład?
Biomateriały, materiały zawierające nanocząstki metali, materiały zmodyfikowane np. o specjalne monomery o działaniu przeciwbakteryjnym.

Jakie cechy musi mieć materiał, by remineralizacja tkanki zmienionej przez próchnicę skutecznie przebiegła? 
Nawet najlepszy materiał sam sprawy nie załatwi, jak zawsze potrzebny jest lekarz dentysta i jego doświadczenie zawodowe.  Oczywiście istnieje już wiele materiałów o działaniu remineralizacyjnym, wszystkie zawierają jony fluorkowe, bo to pierwiastek, który jest niezbędny do odbudowy tkanki zmienionej próchnicowo. Pod warunkiem, że lekarz zastosuje odpowiedni materiał w odpowiednim przypadku.

Czyli w jakim?
Dążymy do tego, by stosować jak najczęściej techniki tzw. stomatologii minimalnie inwazyjnej. Oznacza to, że ubytek próchnicowy powinien być oszczędnie opracowany z zachowaniem możliwie jak największej ilości tkanek zęba, również tych zmienionych próchnicowo, które wykazują jeszcze zdolność do remineralizacji. Dlatego tak ważne jest doświadczenie lekarza, który ocenia ubytek i jeśli zakwalifikuje go do remineralizacji, zastosuje odpowiedni materiał odtwórczy. Dąży się do tego, aby tym materiałem był materiał adhezyjny, polimerowy, zamykający ubytek na stałe, bez konieczności dalszej ingerencji.
Badania sprzed kilku lat wykazały, że zakładanie wypełnień tymczasowych, a następnie ingerencja w ten sam ubytek,  celem ich wymiany na materiał stały, powoduje reinfekcję ubytku. Co oczywiście nie jest korzystne ani dla lekarza, ani dla pacjenta, bo lekarz musi wykonać pracę dwukrotnie, a pacjent dwa razy odbyć wizytę i dwa razy zapłacić za leczenie tego samego zęba. 

Jak wygląda tkanka, która dobrze rokuje procesowi remineralizacji?
Dentysta decyduje o tym na podstawie badania klinicznego, czy pacjent skarży się na ból, ocenia co pokazuje  badanie radiologiczne i jak wygląda tkanka w samym ubytku - jeśli jest podatna na remineralizację to ma zazwyczaj zmienioną barwę, może być żółta do ciemnobrązowej, ale równocześnie wykazuje pewną twardość w dotyku, nie jest rozmiękła. Poza tym pacjent, jeśli nie otrzyma znieczulenia, będzie czuł cięcie takiej tkanki, ponieważ znajdują się w jej strukturze zakończenia żywych komórek nerwowych miazgi.

Co sprawia, że dochodzi do wtórnej infekcji?
Tkanka, która może się odbudować zawiera bakterie, nie zostają one wyeliminowane przez materiał zakładany tymczasowo. Tak więc ubytek dwukrotnie leczony nie jest sterylny, ponadto samo cięcie tkanki, jeśli nie odbywa się w osłonie koferdamu, także prowadzi do reinfekcji, a źródłem bakterii jest ślina. Należy więc kierować się doświadczeniem i wybierać taki materiał, który zakończy leczenie jak najszybciej.

I takim materiałem jest badana przez Panią Activa?
Tak, takim właśnie materiałem może być Activa BioActive Restorative, hydrofilowy cement szkło-jonomerowy modyfikowany żywicą, który porównywałam w warunkach laboratoryjnych z klasycznym cementem szkło-jonomerowym  Ketac Molar Quick Aplicap (3M) , oraz nanohybrydowym materiałem polimerowym Tetric EvoCeram (Ivoclar Vivadent).

Ketac Molar - zdaje się - jest uznawany za  złoty środek w leczeniu ubytków głębokich i remineralizacji tych ubytków.
Ketac Molar  zawiera dużą dawkę jonów fluorkowych i dzięki temu bardzo szybko powoduje remineralizację tkanki. Niestety jest on stosowany przez lekarzy jako materiał tymczasowy z uwagi na niskie parametry fizyczne. Ma również biały kolor, a więc można go założyć  tam, gdzie nie będzie widoczny. Po pewnym czasie trzeba go wymienić, bo będzie się kruszył i wypłukiwał, co wymusza kolejną wizytę w gabinecie stomatologicznym. Dentysta musi wyjaśnić pacjentowi koncepcję takiego leczenia, a to, jak wiem z własnego doświadczenia, wcale nie jest proste. Pacjenci często zapominają, że zdecydowali się na materiał do wymiany i nabierają przekonania, że wypełnienie wykruszyło się z winy lekarza.

Czym wyróżnia się Activa spośród innych materiałów?
Activa zawiera jony fluorkowe, a poza tym także wapniowe i fosforanowe, więc działa wielokierunkowo. Jest zakładany jako materiał stały. Jego innowacyjność polega też na tym, że zawiera nowy rodzaj opatentowanego polimeru, który absorbuje naprężenia powstające podczas żucia, co daje wysoką wytrzymałość. Materiał nie zawiera Bis-GMA ani pochodnych BPA, czyli związków mogących wywoływać reakcje alergiczne, a więc będzie korzystniejszy dla alergików. Activa stanowi zatem alternatywny materiał wypełnieniowy o działaniu remineralizacyjnym dla klasycznych cementów szkło-jonomerowych.

Badanie, w którym sprawdzała Pani ilość uwalnianych jonów fluorkowych przez trzy materiały opublikowano w periodyku Advances in Clinical and Experimental Medicine. Do jakich wniosków Pani doszła? 
Ketac, czyli cement szkło-jonomerowy w ciągu pierwszego tygodnia wyrzuca z siebie bardzo dużą ilość jonów fluorkowych (50-60 ppm na dobę), następnie spada do 10-15 ppm i utrzymuje się na tym poziomie. Co ważne, Ketac ma zdolność do pobierania jonów fluorkowych z otoczenia. Jeśli pacjent używa pasty z fluorem, to ten materiał może przenosić cenne dla procesu remineralizacji jony w głąb tkanek zęba. 

Natomiast Activa uwalnia najwięcej jonów fluorkowych w pierwszej dobie po założeniu, blisko 15-20 ppm, a później ten proces ustala się na poziomie ok. 10 ppm na dobę, aż do momentu całkowitego rozpuszczenia cząsteczek bioszkła w materiale. Nie wiadomo jeszcze, czy materiał ten  pobiera jony fluorkowe z otoczenia - to pozostaje w sferze badań.

Trzeci z badanych przeze mnie materiałów, czyli Tetric zawiera trójfluorek iterbu. Jest to związek fluoru, ale o bardzo niskim potencjale biologicznym. Tetric przez cały swój okres żywotności będzie stopniowo uwalniał bardzo małe ilości jonów fluorkowych (ok.1 ppm na dobę), aż do całkowitego rozpuszczenia związku.

Jak może przebiegać proces remineralizacji tkanek zęba, wspomagany przez najnowsze materiały zakładane w miejscu ubytku?
Okazuje się, że duży "zastrzyk" jonów remineralizacyjnych nie jest wcale konieczny. Do tego by remineralizacja przebiegała - wystarcza niska, ale stała podaż jonów fluorkowych. Zarówno Ketac, jak Activa działają długofalowo (Ketac oczywiście do momentu usunięcia), dostarczając w sposób ciągły jony fluoru na poziomie 10 ppm na dobę.