Długa batalia o uzupełnienia protetyczne skończyła się w sądzie

ms
01-02-2019, 13:37
Pacjentka zgłosiła się do lekarza dentysty (prywatna praktyka), deklarując chęć wymiany uzupełnień protetycznych. To zapoczątkowało trzyletni okres wizyt w gabinecie i batalię w sądzie o zwrot kosztów leczenia. Z tej sprawy płynie jeden ważny wniosek. Podstawą mocnej ochrony lekarza dentysty przed nieuzasadnionymi żądaniami pacjentów jest rzetelna dokumentacja medyczna.

Diagnoza
W trakcie badania stomatolog stwierdził widoczne odgniecenia na powierzchni języka, świadczące o wzmożonym napięciu mięśni, zaciskaniu zębów i stresie. Zlecił wykonanie panoramicznego zdjęcia RTG, a ze względu na duże ryzyko zwarciowe - uznał, że należy wykonać badanie Gerbera, przetestować ustawienie na szynie ekwilibracyjnej i wykonać model wax-up oraz mock-up góry i dołu.

Plan leczenia i wycena pracy: 31,2 tys. zł
Plan leczenia obejmował wykonanie po 13 koron i mostów na tlenku cyrkonu w szczęce oraz żuchwie. Cena za wykonanie pracy protetycznej w obrębie szczęki i żuchwy wynosiła po 19,5 tys. zł, a po zastosowaniu rabatu w wysokości 20 proc. - po 15,6 tys. zł.

Plan leczenia został pacjentce przedstawiony jedynie ustnie i poinformowano ją – także ustnie – o bezwzględnej konieczności wykonania pracy protetycznej w obrębie szczęki i żuchwy, w przeciwnym bowiem razie – ze względu na zmianę warunków okluzyjnych – mogłyby wystąpić u niej problemy m.in. w postaci bólów głowy, mięśni i stawów oraz zmian w przyzębiu, doszłoby również do zniszczenia koron, porcelany i rozcementowania, a także zaburzenia fonetyki.

Pacjentka poinformowała dentystę, że rozumie przedstawione jej informacje, akceptuje proponowany sposób postępowania i decyduje się na wykonanie całości zamierzonych prac.

Pierwsze zastrzeżenia
Po wykonaniu wycisku metodą Gerbera i przygotowaniu szyny pacjentka zgłosiła zastrzeżenia dotyczące braku adaptacji do pozycji w szynie i zrezygnowała z dalszej diagnostyki fizjoterapeutycznej we współpracującym gabinecie.

Dentysta skonsultował się z tym gabinetem i ustalił z pacjentką, że praca zostanie wykonana z uwzględnieniem dużej wolności dla ruchu protruzyjnego. Po wykonaniu i nałożeniu modelu mock-up uzyskano poprawę uprzednio załamanej linii uśmiechu po stronie lewej, a następnie pozostawiono model mock-up do przetestowania w normalnym funkcjonowaniu.

Pacjentka zaakceptowała korekty i zgodziła się na wykonanie zębów zgodnych z mock-up, który został zdjęty z uwagi na dyskomfort higieniczny.

Podczas kolejnej wizyty pacjentka wyraziła chęć korekty linii dziąseł przy zębach 12 i 11 oraz poddania się zabiegowi przeszczepu tkanek dziąsła.

Możliwe komplikacje
Dentysta poinformował ją o możliwych komplikacjach oraz o tym, że wydłuży to czas leczenia, jednak kobieta zdecydowała się na wykonanie zabiegu.

Ostatecznie dokonano przeszczepu tkanki łącznej z podniebienia po stronie prawej.

Kobieta przedstawiła zdjęcia z młodości jako wzór dla zębów ostatecznych. Dentysta wyjaśnił jej, że efekt estetyczny uzależniony jest również od stanu tkanek miękkich, kości, napięcia warg i policzków, które zmieniają się z wiekiem, a linia warg przesuwa się ku dołowi i występuje inna prezentacja zębów.

Operowane tkanki zaczęły się goić. Pacjentka wyraziła chęć poddania się kolejnemu zabiegowi - w celu uzyskania zadowalającego ją efektu.

Problemy, problemy, problemy 
Przebieg leczenia jest na tyle rozbudowany i skomplikowany, że postanowiliśmy go wyłączyć z toku sprawy (szczegóły przedstawiamy tutaj). 

Żądanie zwrotu kosztów leczenia
Pacjentka zwróciła się do dentysty o zwrot uiszczonej przez nią kwoty leczenia 16 tys. zł. Dentysta oświadczył, że umowę z powódką wykonano bez jakichkolwiek wad, a praca została przez nią odebrana i zaakceptowana, wobec czego nie widzi on podstaw do odstąpienia od umowy i zwrotu na jej rzecz zapłaconej ceny.

Sprawa w sądzie
Sprawa trafiła do sądu. Sędziowie przytoczyli treść opinii biegłej z zakresu stomatologii i protetyki, z której wynika, że dotychczasowe leczenie nie przyniosło pożądanego efektu estetycznego.

Powódka powinna zostać przekonana o konieczności kompleksowego leczenia, polegającego na wymianie koron w górnym i dolnym łuku zębowym, doszło u niej do zawężenia górnego łuku zębowego, a zęby po stronie prawej są ustawione asymetrycznie w stosunku do strony lewej, bardziej w kierunku podniebienia twardego.

Ustalenia biegłej
W ocenie biegłej podczas próby zbijania mostu często dochodzi do złamania zębów, o czym należy poinformować pacjenta, a u powódki most zębów 25-27 uległ odcementowaniu (ząb 25 odcementował się razem z wkładem koronowo-korzeniowym, korona zęba 27 złamała się).

Biegła stwierdziła, że w karcie pacjenta wyraźnie zaznaczono konieczność przebudowy zwarcia w szczęce i żuchwie. Proces leczenia, obejmujący badanie Gerbera, wykonanie zdjęć fotograficznych oraz mock-upu, powinien ułatwić otrzymanie pożądanego efektu, wymaga to jednak współpracy lekarza i pacjenta.

Badanie Gerbera pozwala ustalić, jaka powinna być wysokość zwarcia w stosunku do prawidłowego ułożenia głów żuchwy w powierzchniach stawowych szczęki. Zdaniem biegłej, porównanie wyglądu siekaczy z mock-up z fotografią, przedstawiającą korony cyrkonowe wskazuje, że siekacze w mock-up są szersze, większe i grubsze, a zęby przedtrzonowe są bardziej wysunięte na zewnątrz wyrostka zębodołowego, przy czym w historii leczenia nie zaznaczono, że zmiany te nastąpiły na życzenie powódki.

W ocenie biegłej korony i most należy wykonać powtórnie, ale kompleksowo w szczęce i w żuchwie, podnosząc zaniżone zwarcie i wyrównując płaszczyznę zgryzową. Zaniżone zwarcie wpłynęło na prezentację zębów niewidocznych w uśmiechu. Ustawienie zębów w szczęce jest ograniczone względami okluzyjnymi i przebiegiem płaszczyzny zgryzowej dolnego łuku żuchwy. Nie można dopasować zwarcia i płaszczyzny zwarciowej w szczęce do niewyrównanej płaszczyzny w żuchwie. Jeżeli zwarcie jest zaniżone o 4 mm, to nie można wykonać koron wyższych o 4 mm tylko w żuchwie, powinno się rozdzielić je proporcjonalnie na szczękę i żuchwę.

Sąd nie daje wiary zapewnieniom powódki
Sąd I instancji odmówił wiary wyjaśnieniom powódki, że pozwany nie poinformował jej, iż wykonanie pracy protetycznej w obrębie szczęki jest jedynie częścią procesu leczenia i wymiany uzupełnień protetycznych oraz nie pouczył jej o skutkach niewykonania pracy w obrębie żuchwy. Uznał również za gołosłowne i niezgodne ze stanem faktycznym jej twierdzenia, w myśl których przed zacementowaniem pracy protetycznej na górze nie dysponowała ona wystarczającą ilością czasu, aby dokonać prawidłowej oceny jej estetyki i funkcjonalności. Przeczą temu nie tylko wiarygodne wyjaśnienia pozwanego, ale też treść niekwestionowanej przez powódkę co do autentyczności i rzetelności dokumentacji medycznej, gdzie znajduje się pisemne jej oświadczenie o akceptacji wykonanej pracy.

Zdaniem Sądu, trudno przyjąć, żeby całość tej dokumentacji, obejmującej trzy lata leczenia, została sporządzona przez pozwanego lub jego asystentów w sposób stronniczy, a zatem przyjąć trzeba, iż stanowi ona w zasadzie jedyny dowód umożliwiający retrospektywne i obiektywne odtworzenie chronologii zdarzeń, sposobu prowadzenia leczenia przez pozwanego, a także zachowania samej powódki w okresie, kiedy pomiędzy stronami nie istniał jeszcze spór ostatecznie skutkujący wytoczeniem powództwa.

Sąd wskazał też, że na konieczność wykonywania pracy kompleksowo w szczęce i żuchwie zwróciła uwagę również biegła z zakresu stomatologii i protetyki. Odnosząc się natomiast do wniosków opinii biegłej, Sąd stwierdził, że część z nich nie została umotywowana w sposób stanowczy z uwzględnieniem istniejącej dokumentacji medycznej, a w konsekwencji nie mogły stać się podstawą rekonstrukcji stanu faktycznego; w rezultacie pominięto te z nich, które sugerowały, że powódka powinna zostać przekonana przez pozwanego o konieczności kompleksowego leczenia polegającego na wymianie koron w górnym i dolnym łuku zębowym wobec ustalenia w oparciu o inny materiał dowodowy, że wielokrotnie informowano ją o bezwzględnej konieczności wykonania pracy protetycznej również w żuchwie, a także o negatywnych skutkach zaniechania tych prac.

Sąd podniósł dalej, że jedyne zastrzeżenie, jakie można zgłosić pod adresem pozwanego, to fakt, iż nie opracował na piśmie treści informacji o całościowym planie leczenia oraz o terminach płatności, celem pisemnego zaakceptowania jej przez powódkę, doszedł jednak do wniosku, że dokumentacja leczenia wskazująca na konieczność wykonania obu etapów pracy, jak również ceny ich wykonania, była dostępna dla pacjentki, która w razie wątpliwości mogła zapoznać się z planem leczenia i treścią zamieszczonych w dokumentacji wpisów.

Powódka nigdy nie żądała okazania jej dokumentacji, jednak to nie przemawia za przyjęciem, że nie była świadoma konieczności kompleksowego opracowania protetycznego szczęki i żuchwy, wobec czego Sąd przyjął, iż do rozpoczęcia pracy w obrębie żuchwy nie doszło na skutek jej decyzji motywowanej bliżej nieokreślonymi względami osobistymi.

Sąd podkreślił, że jeżeli potencjalną przyczyną była trudna sytuacja finansowa, to pacjentka mogła i powinna była zwrócić się do pozwanego o kontynuację leczenia z odroczeniem lub obniżeniem dalszego wynagrodzenia, zwłaszcza że pozwany po zakończeniu opracowania szczęki niektóre czynności lecznicze wykonywał nieodpłatnie.

W ocenie Sądu dentysta nie miał mógł przymusić powódki do kontynuowania leczenia w jego gabinecie lub u innego stomatologa, nie miał również możliwości, aby wymóc na powódce, by po rezygnacji z wykonania dalszych prac w obrębie żuchwy zgodziła się na jego propozycję założenia szyny ochronnej.

Wiele uwag do pracy biegłej
Biegła – pomimo kierowanych do niej wezwań o uzupełnienie opinii – nie uwzględniła informacji na ten temat zawartych w dokumentacji leczenia powódki, ograniczając się do stwierdzenia, że powódka korzystała z szyny stabilizacyjnej przez okres 2 tygodni, a następnie szyna ta została jej „zabrana”, nie precyzując jednak, czy przedmiotowa szyna była tymczasową szyną ekwilibracyjną, użytą na etapie opracowania mock-upu, czy też szyną stricte ochronną zastosowaną na zlecenie innego lekarza po przerwaniu leczenia u pozwanego.

Zwrócono także uwagę, że biegła nie odniosła się bezpośrednio do treści wpisów w dokumentacji medycznej oraz nie przedstawiła porównania konkretnych modeli, na podstawie których stwierdziła, iż ostateczny kształt pracy różnił się od mock-upu, co jest kwestią istotną w sytuacji, gdy ustalono, że zmiany w wyglądzie opracowania były wprowadzone na życzenie powódki, a co więcej, zaakceptowała ona wygląd i funkcjonalność pracy, mając do dyspozycji znaczną ilość czasu na dokonanie tej oceny.

Sąd Rejonowy pominął konkluzje opinii w zakresie oceny skutków podjętej przez pozwanego próby zbicia mostu zębów 25-27. Biegła stwierdziła, że po nieudanej próbie zbicia mostu (na żądanie samej powódki) należało podjąć decyzję o jego zdjęciu poprzez przecięcie, ale w ocenie Sądu pominęła przy tym fakt, że brak było przesłanek do uznania, iż most został wykonany nieprawidłowo (np. był nieszczelny, ruchomy) i jako taki, powinien zostać usunięty. Pozwany stwierdził jedynie lekki stan zapalny przyzębia w okolicy mostu, wobec czego nie można jednoznacznie stwierdzić, że był zobligowany do zdjęcia mostu, co zresztą skutkowałoby naruszeniem pracy protetycznej na górze wykonanej i zaakceptowanej przez powódkę. Biegła ponadto stwierdziła, że most uległ odcementowaniu, przy czym ząb 25 odcementował się razem z wkładem koronowo-korzeniowym, a korona zęba 27 jest złamana, uchyliła się jednak od stwierdzenia, dlaczego i kiedy doszło do tego rodzaju uszkodzenia mostu, pomijając to, że cała praca protetyczna utraciła stabilność na skutek przerwania przez powódkę leczenia i była bezpośrednio narażona na zniszczenie.

Sąd zwrócił przy tym uwagę, iż podstawa faktyczna powództwa w ogóle nie obejmowała ruchomości mostu jako skutku rzekomo nieprawidłowego leczenia powódki. Pominięto również – jako niejednoznaczne i niedostatecznie umotywowane – wnioski opinii co do kosztu wykonania pojedynczego punktu protetycznego, gdyż początkowo biegła wskazała, że równy jest on 1,5 tys. zł, następnie zaś stwierdziła, iż koszt ten jest wyższy i wynosi od 1,7 tys. do 3,0 tys. zł, w zależności od miejsca wykonania, lecz nie powołała się przy tym na żadne branżowe opracowania lub cenniki dotyczące kosztów wykonywania punktów protetycznych.

Sąd podzielił również pozostałe zarzuty pozwanego, zgodnie z którymi biegła m.in. nie powołała się na konkretną dokumentację zdjęciową oraz nie uwzględniła prawdopodobieństwa ingerencji innych lekarzy w pracę protetyczną w związku z uzupełnieniami ukruszonych koron, jak również nie udzieliła odpowiedzi na pytanie, czy i na którym etapie leczenia pozwany dopuścił się zaniedbań i błędu w sztuce. Z kolei pacjentka nie wniosła o dalsze uzupełnienie opinii, ani o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego; pominięto złożoną przez nią nieuwierzytelnioną kopię opinii sporządzonej na potrzeby postępowania przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej, ponieważ nie pochodziła ona od biegłego sądowego.

Sąd stanął na stanowisku, że niecelowe jest przeprowadzanie dalszych dowodów z urzędu. W oparciu o tak ustalony stan faktyczny Sąd doszedł do przekonania, że powództwo nie zasługuje na uwzględnienie.

Pacjentka nie wykazała winy dentysty
Sąd uznał, że powódka nie wykazała przesłanek odpowiedzialności pozwanego z tytułu czynu niedozwolonego, ani odpowiedzialności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. Z kolei pozwany wykazał, że nie ponosi winy w związku z uszkodzeniem pracy protetycznej szczęki oraz dalszymi tego negatywnymi następstwami dla zdrowia powódki, takimi jak zaleganie pokarmu, ruchomość mostu, czy uszkodzenie zębów w żuchwie.

W ocenie Sądu powódka nie przedstawiła dowodów na to, że wystąpienie owych następstw jest tożsame z wyrządzeniem jej szkody majątkowej i krzywdy, a ponadto, iż pozostawało w adekwatnym związku przyczynowym z zachowaniem pozwanego, a te przesłanki są wspólne dla obu reżimów odpowiedzialności.